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[摘要]椎间盘退行性疾病并非单一的疾病，而是一组疾病的总称。它包括椎间盘源性腰痛、椎间盘突出症、退行性脊椎不稳症、退行性椎管狭窄症、退行性滑脱症等，是临床上常见疾病之一，随着对椎间盘退行性疾病机理的研究和新的治疗开展，治疗方法日趋完善。对青少年、老年人椎间盘突出症的治疗已取得突破，作者从早、中、晚3期临床治疗进展进行综述。
[关键词]椎间盘退行性疾病；阶梯治疗；文献综述
[中图分类号]R681.53 [文献标识码]A [文章编号]1671-7562(2010)06-0689-04
椎间盘退行性疾病是指椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导的生物化学变化，引起老化加速、椎间盘力学特性改变，使临近骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，压迫脊髓、神经根、动脉，引起相应临床症状和体征的综合征。
阶梯治疗就是从保守治疗依次到微创、常规手术治疗、非融合固定治疗、融合固定治疗的阶梯。越是高级阶梯的治疗，创伤越大，对机体自然解剖状态的干预越大，每一高级阶梯的治疗可作为对相对低级阶梯治疗的补救措施。对患者采取的治疗方案要根据患者病情所处的阶段，同时也要考虑到患者个体因素，如创伤、风险、费用以及患者的意愿。
1. 早期治疗
主要为椎间盘源性腰痛，表现为腰部疼痛，进行保守治疗。缓解疼痛，改善内环境。临床治疗方法有以下几种。
1.1 绝对卧床休息
充分休息可减少应力对病变椎间盘的刺激，同时减少椎间盘内压力，改善周围组织的血液循环，有利于炎症介质吸收，从而缓解腰部疼痛。一般来说需2～3周，邵宣等研究表明单纯的绝对卧床休息治疗有效率小于30％。但大部分患者对绝对卧床往往很难坚持，能达到相对卧床休息(除了日常生活外)是十分重要的。对于病情较轻的患者亦应尽量卧床休息，减轻椎间盘压力，有利于疾病恢复。
1.2 佩带腰围
它能限制腰椎活动，减少对神经根的牵拉及压迫作用，从而缓解疼痛。佩带什么样的腰围临床没有统一的规格，宜周径适度，不要过松或过紧，这样既能达到固定效果，又能减轻压力，患者也感到舒适。治疗时间除卧床外均需要佩带，疼痛缓解或消失后解除腰围，加强腰背肌功能锻炼，改善腰部肌力平衡。
1.3 牵引
是保守治疗最有效、最主要的方法之一。比较常用的有持续性牵引、间歇性牵引、三维旋转性牵引、手法牵引、自体牵引。牵引重量一般为自身体重的50％～100％，也可根据实际情况适当增减。牵引治疗作用是使椎间隙增大，关节突关节拉开使椎间孔扩大，解除对神经根的挤压；使椎间盘隙产生负压，后纵韧带紧张，纤维环的张力发生变化，对突出部分髓核组织产生周边压力，髓核有还纳趋势，有利于突出物部分还纳或改变与神经根的位置关系。刘峰等通过对牵引角度改变进行观察研究发现，L5～S1突出者以仰卧位30度牵引；L4～L5突出者以仰卧位15度牵引；L3～L4以水平位牵引，效果较好。但对腰椎不稳或关节过度活动、鞍区麻木和膀胱无力者，绝对不该用力学方法治疗。李若松等牵引治疗腰椎间盘突出症172例，总有效率96.5％，治愈率33.72％。临床大部分研究者把牵引与推拿、药物、穴位注射、理疗等综合应用，总的治愈率提高不是非常明显，这与牵引治疗本身有效率高有关，也可能与观察方法、对照组的设计有关。
1.4 物理治疗运动疗法
早期运动康复治疗可通过增强躯干肌力和改善关节活动度，加强脊柱的保护作用，阻止或延缓慢性腰痛病程的发展，改善腰痛的症状，提高日常生活活动能力。这一时期的锻炼往往很困难，有患者的原因，怕疼痛不愿意锻炼，也有医生的原因，认为不利疾病的恢复。恢复期患者加强腰肌功能锻炼可增加椎管外组织的稳定性，防止突出复发。腰背肌功能锻炼有坐位的旋转牵伸、卧位的桥式、飞燕式锻炼和运动器材的锻炼等，通过腰背腹肌的练习逐步形成强有力的“肌肉背心”，有利于提高腹内压，矫正腰椎过度前凸及骨盆和骶骨过度前倾，增强脊柱的稳定性，维护腰椎的正常生理曲度，防止疾病的复发。术后早期进行直腿抬高锻炼可使神经根牵引、松弛、上下移动，促进神经根本身的血液循环，有利于神经根的炎症反应消退，避免术后粘连。物理治疗种类较多，主要有低频、中频电疗，提高痛阈，解除肌肉痉挛，达到镇痛作用。高频、磁场疗法等治疗的作用是扩张血管、改善局部微循环、提高组织通透性、加速炎症吸收。热敷可缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环，方法简单、实用。丁原宏采用中频电、热、磁治疗300例腰椎间盘突出症有效率98％，不同的物理因子作用机理有所差异，综合治疗可取得叠加效果。
1.5 药物治疗
对有神经损伤患者可用维生素B12、神经营养因子治疗，在治疗作用与机理方面还存在一定争议。损伤早期应用可促进神经细胞的修复，对中晚期神经细胞变性坏死，用神经营养因子治疗几乎没有作用。肌肉松解剂的临床应用，如妙纳、鲁南贝特等，可缓解肌肉痉挛达到镇痛目的，稳定力学平衡。使用非甾体类药，此类药物较多，但副作用也较多，临床治疗中多为选择性、短期的应用。甾体类药如吗啡，因有依赖性、中枢系统副作用，临床很少用。在早期局部应用少量糖皮质激素，达到消炎、镇痛效果，克服了激素全身治疗带来的副作用。对剧烈疼痛患者，其他治疗效果不明显，可少量、短期静脉应用糖皮质激素治疗可消除水肿、缓解疼痛。中药主要为活血化瘀类药，能改善血液循环，促进水肿吸收，具有抗炎、消肿的作用；补肾活血通络类药可调节机体代谢，改善骨关节退变趋势，改善局部血液供应；温经散寒止痛类药能局部消肿、解除肌肉痉挛、缓解疼痛。这类药物起效慢，疗程较长，患者依从性较差。外用中药膏剂及中药局部熏蒸可直接渗入病灶，消炎止痛。唐素云等用活血通络汤与痹痛散治疗腰椎间盘突出症有效率95％。脱水剂如甘露醇可消肿、解除组织压迫。
1.6 中医传统治疗
保守治疗是常用的方法之一，是具有中国特色的治疗，推拿、脊柱整复手法治疗可缓解肌肉痉挛，纠正脊柱的侧曲和小关节的功能紊乱，能使突出的髓核变位、变形，即改变了突出髓核与受压迫神经根的位置关系，解除或减轻压迫神经根和硬脊膜，起到快速治疗效果。但有的患者不宜手法治疗：(1)病程长的死骨型；(2)突出物蒂小顶大，末端膨隆的菜花型；(3)突出物呈长椭圆形，质地硬，高低不平的脱垂型；(4)纤维环完全破裂，突出物碎片游离于椎管和神经根管内的游离型；(5)突出物钙盐沉着、骨质增生，形成骨样及软骨突起的骨软骨型；(6)中央型伴有神经根损害、腰椎管狭窄及年龄较大者。陈荣鑫等正骨整脊手法治疗腰椎间盘突出症有效率95％，治愈 率83.33％。但牵引与推拿联合应用较多，钱玉生用牵引、推拿等综合治疗腰椎间盘突出症有效率91.3％，1年内复发23例，治愈21例，2例转手术治疗。陈江非等牵引、推拿等治疗腰椎间盘突出症有效率达98.43％，治愈率达77.08％。针灸治疗有单纯针刺、电针疗法、穴位注射、小针刀疗法、刺血法。穴位刺激可促进中枢释放阿片肽等止痛物质，降低外周单胺类递质，达到镇痛、改善神经根周围微循环、消除炎症介质、抑制伤害性信息的传递、缓解痉挛作用。杨耀洲等电针治疗腰椎间盘突出症治愈率达72.0％，有效率97％。
1.7 神经阻滞注射治疗
方法有硬膜外腔、椎间孔、骶管、痛点局部注射治疗，治疗作用为抑制组织胺和其他炎症介质的释放、改善微循环、减轻细胞损伤、修复神经髓鞘、分离神经根粘连，该类治疗需要严格的无菌技术、熟练操作技术来保证。苏振生骶管注射2％利多卡因5ml+维生素B1100mg+维生素B121000ug+地塞米松2.5mg，每周1次，5次为1个疗程，有效率89.1％。
保守治疗时间大约为3个月，这个阶段非常关键，治疗越早、越彻底就越好。
2. 中期治疗
主要为椎间盘突出症，表现为腰痛、肢体麻木，治疗目的是解除压迫症状、缓解疼痛，保守治疗对大部分患者来说仍然是首选。在保守治疗3个月后症状不能缓解或加重者应选择成形手术射频髓核成形术、激光髓核成形术、椎间盘内电热疗法等治疗，因微创治疗创伤小、安全性好、疗效肯定，易被患者接受。
3. 晚期治疗
主要为退行性脊椎不稳症、退行性椎管狭窄症、退行性滑脱症等，治疗为减压手术、融合手术，此期患者因解剖结构和病理的改变，必需采取手术治疗。
4. 非手术治疗与手术治疗的选择
各种非手术疗法已成为当前治疗腰椎间盘突出症的主流，椎间盘退行性疾病的急慢性患者经积极、正规、系统的非手术治疗均可获得80％～90％的满意效果，同时又能更好地保持腰部解剖结构与功能活动的完整性，加之腰背部功能锻炼，降低了复发率。大约10％患者需要手术治疗，初次手术者优良率81％。在下列情况下建议手术治疗：(1)有单根神经麻痹和马尾神经麻痹者；(2)非手术治疗6～8周无效者；(3)有明显椎管狭窄者；(4)症状进行性加重者。椎间盘退行性疾病阶梯治疗中的保守治疗对患者来说是非常重要，能进行规范系统治疗，90％左右患者无需手术治疗。非手术治疗方法较多，从大部分临床报道看，多数研究者都认为2～3种综合治疗比单一的治疗方法临床效果好。目前国内尚未有统一最佳治疗方案，但规范化的诊疗计划可减少因医护人员诊疗程序、方法、个人能力、水平的不同而导致的结果差异。同时让患者意识到减少疼痛、恢复功能和降低复发率，这从很大程度上来说，是因为患者自我努力的结果，学会自我治疗和姿势保持的方法很重要。
5. 青少年的治疗
青少年腰椎间盘突出症治疗存在争议，有学者认为，青少年椎间盘结构相对正常，尚未发生退行性改变，多数患者均有明确的外伤致软骨终板破裂，且常与局部纤维环一起突人椎管内，突出物内常含有软骨及骨的成分且突出物较大，非手术治疗一般难以奏效，提倡早期手术治疗。但大多数学者认为，非手术治疗是首选方法。
6. 老年人的治疗
老年人腰椎组织存在着广泛的退行性改变，使老年腰椎间盘突出症的症状加重和病情复杂化，多种方法的综合应用对治疗本病、提高老年人的生活质量意义重大。老年人一般取针灸、物理治疗、手法牵引、自体牵引、中药内服外用、局部注射等方法。老年腰椎间盘突出症在选择非手术治疗时应注意：(1)牵引治疗宜逐渐加力，防止医源性损伤。对老年体弱及患有严重糖尿病和心血管疾病者，选用体位替代牵引。与机械牵引相比，该方法不仅有效，在治疗过程中不易造成新的创伤。(2)对有肿瘤病史、安装有心脏支架、起搏器及体内有金属异物者不选用物理治疗，一般配合使用针灸、推拿治疗，对有骨质疏松者不用骶管注射。(3)对疼痛比较顽固、病程长者选用小针刀结合物理治疗，疼痛较重者采用骶管注射配合其他治疗。(4)指导患者进行适当的功能锻炼和合理的日常生活起居。
7. 两种特殊人群的治疗
引起临床工作者的重视和研究。中青年人与老年人腰椎间盘突出症的治疗方法选择上有一定差异。老年人从自我保护方面说，患者最担心的问题有：(1)肿瘤及恶性疾病；(2)瘫痪及生活不能自理。这就要求医生首先仔细询问病史，认真进行体格检查和影像学检查，明确诊断。耐心细致地解释消除患者顾虑，积极配合治疗。心理疏导及功能锻炼也是非常必要的，青少年活动多，又处于生长发育阶段，将来要承担较多的体力劳动，一味的保守治疗对长期发展不利，手术治疗远期疗效好，有利于正常工作的恢复。颈椎间盘突出症及胸椎间盘突出症(极少)治疗方法大致相同。随着我国老龄化人口增加以及生活方式的改变，椎间盘退行性疾病将不断增加，要求治疗更加规范合理，阶梯治疗方案是非常好的措施，当然帮助患者选择最佳的治疗方案及功能康复训练，要遵循因人而宜、以人为本的原则。
[参考文献]
[1]邵宣，许竟斌，实用颈腰背痛[M]，北京：人民军医出版社，
1992：384-385.
[2]邵光，骨盆牵引、推拿手法治疗腰椎间盘突出症[J]，中国骨伤，1991，4(1)：20.
[3]刘峰，潘晓红，不同角度牵引治疗腰椎间盘突出症354例[M]，中医正骨，1998，11(1)：31-32.
[4]田洋，马朝阳，范小艳，麦肯基力诊断治疗技术的应用概况[J]，现代诊断与治疗，2007，18(3)：172-175.
[5]李若松，曾红，屈曲旋转慢速牵引治疗腰椎间盘突出症172例[J]，现代中西医结合杂志，2009，18(33)：4119-4120.
[6]龚明鑫，综合疗法治疗腰椎间盘突出症100例体会[J]，云南中医中药杂志，2008，29(3)：12-13.
[7]黄建良，黄齐，尹振洲，综合治疗腰椎间盘突出症103例[J]，湖南中医杂志，2008，24(3)：56-58.
[8]陈施展，姚一民，衡代忠，腰椎间盘术后直腿抬高锻炼的临床意义[J]，中国脊柱脊髓杂志，2002，12(2)：158.
[9]丁原宏，中频电、热、磁在中药导入治疗腰椎间盘突出症的临床应用[J]，医学信息，2008，12(6)：921-923.
[10]崔英先，王敦庆，聂伟志，中药治疗腰椎间盘突出症临床研究概况[J]，中医正骨，2006，18(8)：77-785.
[11]唐素云，许勇章，活血通络汤与痹痛散治疗腰椎间盘突出症80例[J]，现代中西医结合杂志,2008，17(18)：2782-2783.
[12]王大伟，手法治疗腰椎间盘突出症的机理研究进展[J]，中国中医骨伤科杂志，1995，35：58.
[13]何世德，非手术治疗腰椎间盘突出症[J]，中华临床医学研究杂志，2008，14(6)：900-901.
[14]陈荣鑫，付安锁，正骨整脊平衡疗法治疗腰椎间盘突出症180例[J]，陕西中医学院学报，2009，32(6)：43-44.
[15]钱玉生，非手术综合治疗腰椎间盘突出症183例临床观察[J]，河北中医，2008，30(5)：515-516.
[16]陈江非，熊屹，五步疗法治疗腰椎间盘突出症[J]，浙江中医药大学学报，2009，33(4)：573-574.
[17]陈伟峰，针灸治疗腰椎间盘突出症的研究进展[J]，黑龙江中医药，2006，5：35-37.
[18]杨耀洲，王冲，电针治疗腰椎间盘突出症的疗效评价[J]，针灸临床杂志，2009，25(8)：24-25.
[19]苏振生，骶管阻滞术治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J]，中国医药导报，2009，6(33)：133.
[20]李可心，马达，腰椎间盘突出症国外研究概况[J]，中国骨伤，1997，10(3)：61-62.
[21]黄仕荣，石印玉，詹红生，腰椎间盘突出症非手术治疗若干问题的质疑与反思[J]，中国中医骨伤科杂志，2007，15(4)：69-71.
[22]屠其雷，腰椎间盘突出症发病机理和非手术治疗方式[J]，牡丹江医学院学报，2007，28(4)：84-86.
[23]郭玉海，卢颂华，林定坤，临床路径在腰椎间盘突出症保守治疗中的应用评价[J]，中国中医骨伤科杂志，2007，15(1)：15-16.
[24]王绍，黄宏前，卢一生，青少年腰椎间盘突出症的诊断与治疗[J]，中国矫形外科杂志，1999，6(12)：905-906.
[25]孙锦年，朱纯年，张礼鸿，青少年腰椎间盘突出症的非手术治疗[J]，颈腰痛杂志，1999，20(2)：101-103.
[26]马荣连，金宏柱，综合治疗老年腰椎间盘突出症的回顾及分析[J]，实用老年医学，2007，21(4)：273-274.
