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[摘要] 目的：探讨超声引导穿刺在气压弹道碎石与超声碎石清石术联合应用中的临床价值。方法：对 52例肾结石及输尿管结石患者，超声引导穿刺，建立皮肾通道，利用肾镜及气压弹道碎石或超声碎石清石，完成对肾结石及输尿管上段结石的碎石取石。结果：52 例肾结石及输尿管结石患者中，穿刺成功52例，成功率为100%，建立通道成功 50 例，成功率为 96.15%（50/52），失败 2 例，改为开放手术。结论：超声引导穿刺，具有定位精确，实时监测，减少并发症等优点，因此超声引导穿刺是保证经皮肾镜气压弹道碎石与超声碎石清石术中成功的关键，具有非常重要的临床价值。
[关键词] 超声引导穿刺；经皮肾镜气压弹道碎石与超声碎石清石术；肾结石及输尿管结石
[中图分类号] R69 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（b）-175-02
The value of ultrasound guidance in pneumatic combined with ultrasound lithotripsy in percutaneous nephrolithotomy
CHANG Jiandong1， GUO Zhengjie1， LAI Zaili2
1. Department of Ultrasonography, Chinese Medicine Hospital of Xiamen City, Fujian Province, Xiamen 361009, China; 2.Department of Urology, Chinese Medicine Hospital of Xiamen City, Fujian Province, Xiamen361009, China
[Abstract] Objective： To evaluate the clinical value of the ultrasound guidance in pneumatic combined with ultrasound lithotripsy in the percutaneous nephrolithotomy(PCNL). Methods： Puncture with ultrasonography, percutaneous passway nephroscope and ultrasonic lithotripsy or ultrasound lithotripsy, these were used for renal calculus and upper ureteral calculus on the 52 cases of renal calculus and upper ureteral calculus. Results： Fifty two cases of renal calculus and upper ureteral calculus had been guided by the ultrasound. All of them had been successfully punctured with the success rate of 100%. 50 cases in this group had been established percutaneous with the success rate of 96.15%. 2 failed cases had been changed to open procedure. Conclusion： Ultrasound guidance has its advantages. It can accurately position, real-time monitor and make less complication and so on. Therefore, it is the key to success in pneumatic combined with ultrasound lithotripsy in the percutaneous nephrolithotomy and is very important to the treatment.
[Key words] Ultrasound guidance; Ultrasonic lithotripsy; Pneumatic lithotripsy; Renal calculus; Ureteral calculus
本文笔者选择52例尿路结石患者，均行超声引导下碎石术，探讨超声引导穿刺在经皮肾镜气压弱道碎石与超声碎石清石术中的应用价值，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009～2011年厦门市中医院泌尿外科采用经皮肾镜气压弹道碎石与超声碎石清石术治疗尿路结石52例，男40例，女12例；年龄 21～74岁；均行超声检查、腹部X线平片、静脉尿路造影、CT等检查，均明确诊断为上尿路结石，结石大小为10～21 mm。1例患者肾盏扩张，无肾盂积水，余患者均有不同程度肾积水，肾积水范围（前后径）为10～52 mm。
1.2 仪器与材料
采用意大利百胜MyLab30彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。配有专用的穿刺引导支架，18G穿刺针。探头应用一次性塑料保护套，采用消毒耦合剂。
1.3 穿刺方法
根据超声显示的结石位置、大小、数目，确定设计不同的穿刺点及穿刺路径。穿刺原则：①穿刺路径的选择，穿刺针沿肾锥体长轴经肾盏穹隆部进入肾盏及肾盂，尽量减少出血。②穿刺点的选择，穿刺路径符合要求情况下，尽量选择距离目标肾盏最近点。穿刺方式选用两种方式：①利用穿刺架引导穿刺，如穿刺位置较深，距离较远，如果徒手穿刺技能不十分熟练，则应使用穿刺架引导穿刺，以保证准确穿到目标。②徒手穿刺，如位置较浅，则可徒手穿刺，徒手穿刺时，穿刺针要沿超声声束平面进入，穿刺针在肾实质外时，就应该通过摆动探头确认穿刺针位置，并在肾实质外调整进针方向、角度，进而准确穿入目标盏。穿刺成功的标志是穿刺后，拔出针芯见尿液流出或用注射器可抽出尿液。本组病例38例应用穿刺架引导穿刺，其中32例微量出血，6例少量出血。14例徒手穿刺，其中13例微量出血，1例少量出血。
2 结果
52例患者中，穿刺均成功。建立皮肾通道过程中2例大出血（建立通道过程中尿液呈鲜红色），改用开放手术，45例微量出血（穿刺和建立通道过程中尿液呈黄色），5例少量出血（穿刺和建立通道过程中尿液呈淡红色）。49例患者一次全部清除结石，1例结石较多，且部位分散，未能完全清除，留置通道，备二期碎石清石。
3 讨论
1976 年 Fernstrom I等[3]开创经皮肾镜碎石术（percutaneous n-ephrolithotomy， PCNL），由于通道较粗（28～34 F）损伤大出血多，1998 年Jackman SV等[4]用 13 F 输尿管镜鞘建立经皮肾通道使损伤及出血明显减小。国内吴开俊、李逊等 1992 年开始采用“经皮肾微造瘘、II 期输尿管镜碎石取石术”，1998 年提出中国特色的微通道经皮肾镜取石术（minimallyinvasive percutaneous nephrolithotomy， MPCNL），从而迅速推广。经皮肾镜下超声碎石或气压弹道碎石术是目前治疗大的或复杂性肾结石的有效手段[5]，建立理想的经皮肾通道是经皮肾镜手术关键的步骤，是成功碎石取石的先决条件。而超声引导穿刺确立穿刺点与穿刺路径是成功建立皮肾通道关键。穿刺方式有穿刺架引导穿刺和徒手穿刺。穿刺架引导穿刺的优点：因为有穿刺架固定，穿刺过程中不容易发生穿刺路线的偏移[1-2]。缺点：因为受穿刺架角度的固定，不容易完全沿锥体长轴及肾盏长轴穿入，易引起出血。徒手穿刺优点：不受穿刺架角度限制，容易沿目标肾锥体长轴及肾盏长轴穿入。缺点：对穿刺医生穿刺技能要求较高。出血是经皮肾镜取石术最常见和危险的并发症。术中出血与损伤肾段或叶间动脉、肾实质、肾盏颈部有关，大部分术中出血患者是由于选择穿刺点与穿刺路径不规范引起[6]。术后出血与导管刺激、结石残留、继发感染等有关，延迟出血常见于假性动脉瘤、动静脉瘘形成[7]。
本组病例45例微量出血，穿刺路径较为理想，均沿肾锥体长轴经肾盏穹窿部进入肾盏及肾盂，5例少量出血，穿刺路径稍有偏差，经过部分肾柱，造成少量出血，2例大出血，其中1例建立通道过程中扩张器进入过深，损伤到对侧肾血管，没有遵循“宁浅勿深”原则，改为开放手术。另外1例曾经因肾结石行开放式手术，造成肾盏颈部狭窄，肾盏轻度扩张，本次术前超声显示肾内多发结石，范围较广，肾盂无积水。本次手术穿刺路径选择穿刺针经肾皮质进入该肾盏，在建立通道过程中损伤了狭窄处及其周围血管，出血较多，改为开放手术。
总之，超声引导穿刺在经皮肾镜与超声碎石取石术中具有重要作用，在建立皮肾通道中精确，安全，并发症少，超声引导穿刺在经皮肾镜碎石中较其它影像学引导穿刺越来越具有优势。
[参考文献]
[1] 高新，周铁，萧翠兰，等.单用 B 超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术（附102例报告）[J]．临床泌尿外科杂志，2003，18（1）：10-12．
[2] 孙颖浩，高小峰，来丽丽，等． 超声引导微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石[J].上海医学，2004，27（5）：307-308．
[3] Fernstrom I， Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique[J].Scand J Urol Nephrol， 1976，10（3）：257-259.
[4] Jackman SV， Docimo SG， Cadeddu JA， et al. The “mini-perc”technique： a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy[J].World J Urol，1998，16（3）：371-374.
[5] 欧善际，梁培育，李浩勇，等. 经皮肾镜超声弹道碎石清石系统与气压弹道治疗肾结石效果比较[J].中国内镜杂志，2008，14（5）：505.
[6] 王亮，李沙丹，梁平.微创经皮肾穿刺取石术治疗复杂性肾结石[J].中国内镜杂志，2011，17（3）：324-325.
[7] 陈雪松，潘卫兵，金岩，等. 超声引导下微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版） 2010，4（4）：306.
（收稿日期：2011-10-28）
