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[摘要] 病案是患者医院就医的原始医疗资料，可为教学、科研、管理及医疗法规制定提供良好的丰富的素材，而病案管理是医院管理的重要组成部分，是医院管理工作的基础，病案管理水平的高低，将直接关系到医院管理水平和服务质量，且在医院管理、医疗服务质量及评估等均具有重要意义。
[关键词] 病案信息；质量；医疗服务；评估
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）01（b）-159-02
The application of medical record information management in comprehensive evaluation of medical service quantity
HUANG Huifen
Information Department of Kengzi People"s Hospital of Pingshan New District, Shenzhen 518122，China
[Abstract] Medical record is the original medical data of patients, it provides good rich material for teaching, scientific research, management and the medical rules. The medical records management is an important part of hospital management, it is the foundation of the hospital management, medical record management level, will directly related to the hospital management level and the service quality. It has important meanings in the hospital management and of medical service quality evaluation.
[Key words] Medical Record Information; Quantity; Medical Service; Evaluation
随着信息技术的高速发展，人们对医学知识的了解越来越多，法律意识越来越强烈，医疗行业的竞争也日趋激烈，在目前的形势下，医院要谋求发展，必须加强医疗服务质量[1]。病案详实、客观的记录了医务人员在诊疗过程中的诊疗行为，是宝贵的医学信息资源，同时也是医疗、教学、科研等工作的重要参考资料[2]。作为医疗行为的信息载体，病案资料近年来的功能发生了很大改变，一份完整的病案不仅能够反映医院的管理水平，同时也是医院医疗服务水平和质量以及医务人员业务素质的重要标志。首先在医疗纠纷等的处理中，成为举证倒置最有说服力的证据；另外在以医疗服务质量为中心的医院管理工作中成为重要的监督核查数据，在促进医疗质量提高及医院管理水平中起到了重要作用[3]。笔者通过对病案信息管理工作的讨论阐述病案信息管理在医疗服务质量评估管理中所起到的作用。
1病案信息管理内涵
病案信息管理质量在某种意义上是对医院医疗服务质量的反映，包括病案内容质量与病案管理质量两个部分。病案中记录的信息贯穿于整个诊疗过程，囊括了医疗行为的全部内容及细节，是医务工作者在诊疗过程中最原始、最具体、最详细、最客观、最具说服力的信息资料，能够直接或间接反映医务工作者诊疗水平、服务质量。随着信息技术及人们对医疗服务要求的不断增高，以及医疗行业竞争的日趋激烈，病案信息管理已不再是简单的病历回收、整理、归档、装订，更重要的是病案管理人员从病案中提炼深层次的信息，以服务于临床，反馈于临床，对临床诊疗工作及医院管理工作进行监督、评估和指导[4]。
2 病案书写质量直接或间接反映医疗服务质量
2.1 病案首页书写质量可在一定程度上反映医疗服务质量好坏
病案首页除了包含患者一般资料外，还包含本次入院诊断、住院期间治疗、转诊经过、抢救、手术、病理诊断、过敏史、出院诊断、入院出院诊断是否符合、术前术后诊断是否符合、影像与病理诊断是否符合等详细的临床资料，是医疗统计工作所必需的最原始资料，通过对病案首页的书写质量可了解科室管理水平和质量，并对其进行评估与指导[5]。详细、完整、准确的填写病案首页，对于提高病案质量、保证各项数据准确性，从而真实反映医疗服务质量，为医疗服务质量管理及评估提供依据。
2.2 通过辅助检查报告了解医疗服务水平及质量
辅助检查报告单是病案资料中不可缺少的部分，同时也是反映患者病情的较为客观的指标或影像、数据资料。辅助检查报告书写质量可反映医技科室诊疗水平和服务质量[6]，可通过对辅助检查报告书写情况的定期检查或抽查对医技科室医疗服务质量进行监督、管理和评估。同时通过病案资料中辅助检查报告与病案记录内容是否相符等情况可了解辅助检查报告在医务人员的诊疗过程中是否起到了一定指导、辅助作用，或医务人员在诊疗活动中是否能够依据辅助检查结果对患者的诊疗措施进行更改或调整。故通过病案资料中的辅助检查报告同时结合病案记录内容可反映医技科室医疗服务质量及临床诊疗过程中的医疗质量，并为其管理及评估提供依据。
2.3 病案资料可反映医疗制度执行情况
医疗核心制度在医疗行业的执行，目的是兼顾保护患者生命健康及使医务工作者认真、负责、合理、合法地实施其诊疗行为。作为医院管理者，制度制定出来之后如何推行，如何使制度起到预期作用，需要制度制定并实施之后进行定期或不定期的随访或检查。而病案资料内容能够较为详尽的体现病程记录书写的审核制度、首诊负责制、三级医师查房制度、危重患者抢救制度、会诊制度、护理的分级护理制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度以及死亡病例讨论制度等等医疗核心制度。通过对病案资料详细的阅读，可了解上述核心制度是否能够完全按照规定执行，执行力度、程度如何，由此可反馈给医院管理部门，可起到对各科室医疗服务质量水平的评估、管理、监督及干预作用[7]。
2.4 病程记录是对医务人员医疗服务水平及质量的直接反映
病程记录是病案信息最主要、最重要的内容，一份合格的、良好的病案应详细记录患者入院后所接受的每一项诊疗措施及医务人员对患者病情了解的详细过程。病程记录一般应包括入院记录、首次病程记录、住院医师查房记录、主任医师查房记录、出院记录等。患者病情的每次变化，在病程记录中均需有所体现，并提出针对性的诊疗措施，且需根据病情需要及辅助检查结果给予常规或特殊处理。由病程记录内容可了解临床医务工作者的工作态度、责任心、专业素质、业务能力等重要信息，对于整体医疗服务质量的监督、管理以及评估等均具有重要参考价值。
3 病案信息质量的法律意义
3.1 病案质量的依法监控
病案资料是患者住院期间诊疗过程的详细、客观的原始记录，其存在的问题可直接反映出医务人员诊疗行为中存在的问题[8]。同时病案资料也是重要的医疗文书，是有力的法律证据和资料。对病案信息的质量监控可发现诊疗行为中的问题并督促临床工作者有针对性的进行改进和杜绝，可减少医疗差错、医患纠纷、医疗事故等的发生率，对医院医疗服务质量的监控、管理和提高具有重要意义。
3.2 病案质量在医患纠纷的处理中的法律意义
根据《医疗事故处理条例》中的有关规定，医患双方在诊疗过程中均拥有相应的权利，并负有一定责任与义务，现阶段在医患纠纷的处理中实施“举证倒置”，即在诊疗过程中若发生纠纷或疑义，相关法律举证需由医疗机构对诊疗行为与损害后果之间的因果关系进行举证，以供法律部门进行判定。这就对病案信息管理的质量提出了较高的要求，加强病案质量监控与管理，使病案能够详实、客观、及时、全面的记录诊疗行为，是防范医疗风险、减少医疗差错、医患纠纷以及医疗事故发生率的重要措施[9-10]。
4 小结
病案资料是医疗机构的宝贵且重要医疗信息资源，是最原始、最具体、最详细、最客观、最具说服力的医疗信息载体，客观、完整、详细、及时的向临床工作者、医院管理者及社会各界提供医疗过程中的各种信息和数据资料，并且是对医疗服务质量的真实反映。通过并按质量的管理，可掌握医院总体医疗服务水平及质量，并可通过病案管理对医疗行为进行监督、监控、管理和评估，并根据其中发现的问题，督促临床工作者及医院管理这予以及时整改，以促进医院整体医疗服务水平和质量的提高。
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（收稿日期：2011-10-17）
