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［中图分类号］ R734.2［文献标识码］ A［文章编号］ 1672-4208(2008)01-0052-03 肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率近50年来有明显上升趋势。由于其疗效差，病死率已占恶性肿瘤的首位。以手术为主的综合治疗目前仍然是最主要的治疗方法，现就近年来在肺癌外科治疗领域的最新进展综述如下。�
1 肺癌外科治疗理论上的进展�
肺癌外科治疗远期生存率不能提高的主要原因不在于人们不能使肺癌局部得到控制，而在于不能有效的早期发现、预防和治疗肺癌的亚临床转移和全身远处转移。肺癌是一种全身性疾病，因此，肺癌外科治疗加术前、术后化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗已成为肺癌治疗全新理论和概念，并成为现代肺癌的基本治疗模式。
1.1非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗 I期NSCLC首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，其5年生存率可达60％～70％。Ⅱ期NSCLC行手术为主的综合治疗，其5年生存率可达35～40％。近年来，对于Ⅲa期NSCLC采用术前化疗－手术－化疗+局部放疗，或术前介入化疗－手术－术后化疗+局部放疗的综合治疗模式，可切除N2局部晚期NSCLC。目前建议的治疗模式为新辅助化疗加手术切除[1]。术前新辅助化疗的优点是：(1)通过对局部肿瘤和局部淋巴结的减灭，可以增加肺癌完全性切除的机会，减少术中肿瘤播散的机会；(2)降低肺癌的T分期和N分期；(3)消灭可能存在于患者体内的微转移；(4)有助于客观评价肺癌对化疗的敏感性，从而确定有效的化疗药物；(5)新辅助化疗后，通过手术切除化疗后残留的肺癌组织和转移淋巴结，可消除肺癌多药耐药和肺癌复发转移的根源。
1.2小细胞肺癌(SCLC)的治疗SCLC生长快，倍增时间短，转移发生早而广泛，过去一直被视为外科治疗的禁忌证。近年来，人们不断探索应用[2]：化疗－手术－化疗，手术－化疗，化疗－手术－化疗－放疗，此外，手术－化疗－预防性全脑照射等综合治疗模式，已取得较好效果。以化疗为主的多学科综合治疗是SCLC的标准治疗方法，而对于局限期SCLC,采取积极手术能明显提高其远期生存率[3]。对于T1-2N0M0的周围型SCLC，多主张先手术再化疗或放化疗，5年生存率达35％；而对于中心型Ⅱ期，中心型或周围型Ⅲa期SCLC，则主张先化疗,达到完全或部分缓解后再手术治疗。
1.3肺癌术后复发或第二次原发性肺癌的手术治疗 对原发性肺癌行肺部分切除术后余肺的复发、转移或发生第二次原发性肺癌进行的手术，称为肺癌再切除术。不管是复发还是再发，只要有根治性切除的可能，无远处转移的临床证据，心肺功能和全身状况许可，特别是临床分期较早的患者，原则上应积极争取手术治疗。
2肺癌外科治疗新技术与新方法
2.1肺癌的扩大切除肺癌的扩大切除对一些局部侵犯无远处或对侧胸膜腔转移的局限性进展期肺癌，在以肺叶切除为主的基础上，施行受侵组织和器官的扩大切除，获得较好的结果。现分述如下。
2.1.1扩大胸壁切除周围型肺癌中，约1O％侵及胸膜及胸壁，以往多采用局部放疗并化疗。近年来行扩大胸壁整块切除日渐增加，且效果满意。Rea等[4]报道了122例肺癌胸壁切除，5年生存率为28％。胸壁切除范围应超过受累肋骨上、下各一层正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变边缘5 cm以上的整块切除。胸壁切除后的胸部缺损可用Marlex网、Prolene网修补。
2.1.2扩大左心房切除肺癌侵及心包或沿肺静脉干基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。扩大左心房切除应在保证肿瘤能彻底切除的情况下进行，且注意不要超过心房的1/3，否则会影响血流动力学。Spagglari等[5]报道15例肺癌行部分左心房切除，3年生存率为39％。Giovanni等[6]报道NSCLC联合左心房部分切除，5年生存率为14％。侵及左心房的肺癌已属Ⅲb期(T1),为局部晚期肺癌,远处转移的可能性大,且手术创伤较大,因此应慎重选择适应证。其适应证为：(1)内脏功能能耐受手术者；(2)肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧胸腔和远处转移者；(3)NSCLC者；(4)无癌性心包积液、癌性胸膜腔积液者；(5)估计左心房切除范围不超过心房1/3者[7]。
2.1.3扩大上腔静脉切除局部晚期非小细胞肺癌侵及上腔静脉属于Ⅲb期，当出现合并上腔静脉综合征(SVCS)后，绝大多数患者在3个月内死亡。经导管行血管内支架或外科旁路术可减轻症状，部分患者可获得较好的中位生存期[8]，但由于未去除肿瘤，患者多在短期内死于转移或再狭窄。近年来，国内外部分学者对肺癌合并上腔静脉综合征施行肺切除扩大上腔静脉切除，人造血管置换术，获得较好的临床效果。手术指征为：(1)内脏功能能耐受手术者；(2)肺癌局限在一侧胸壁，而无对侧纵隔淋巴结和远处转移；(3) NSCLC者；(4)无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。上腔静脉一侧管壁受侵，且[9]。
2.1.4扩大胸主动脉切除肺癌，尤其是左上肺癌，容易直接侵及胸主动脉，通常情况下为手术禁忌，即使手术亦只能行姑息性切除，肿瘤残留于主动脉，术后生存率极低。放疗可引起致死性大出血。目前对一部分胸主动脉受侵的T4非小细胞肺癌患者，可以考虑切除受侵血管，并用人造血管重建胸主动脉[10]。
2.1.5扩大食管切除局部晚期肺癌侵及食管，只有小部分患者可以获得根治性切除，多为肿瘤侵及食管肌层的病例[11]。手术方式为切除局部受累的食管肌层，或行食管切除、胃食管吻合术。Bernard等对77例晚期肺癌手术其中8例行食管切除重建，3年生存率为20％。
2.2体外循环技术在肺癌手术中的应用对于某些晚期肺癌，如肿瘤累及肺门、纵隔、心脏大血管者，常规手术已无法切除病灶。在体外循环下施行手术，可使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除[12]。其优点是：术中心脏和肺均无血流，避免了常规手术方法容易导致的意外性大出血；术中无需换气，有利于施行较复杂的气管、支气管和隆凸重建手术；可以减少术中剥离压迫肿瘤而导致的肿瘤细胞血行播散的机会。其适应证：(1)肺动脉根部受侵；(2)肺静脉、左心房受侵，尤其是并发心房内瘤栓者；(3)主动脉受侵者，行主动脉切除并修补或置换；(4)肺癌侵犯气管需行气管切除重建术，而又不能行气管麻醉者。
2.3电视胸腔镜(video-assisted thoracic surgery，VATS)技术的应用VATS技术可用于肺孤立结节的诊断及肺癌的分期；此外，运用VATS技术行局限性肺切除或解剖学肺切除在肺癌的治疗中也起着重要的作用。VATS技术具有创伤小恢复快，出血、输血少，对心肺功能损伤小，开、关胸时间短，术后并发症少等优点[13]。其适应证为：(1)转移性肺癌；(2)低度恶性周围型肺癌；(3)恶性胸膜腔积液；(4)心肺功能差、年龄大、不能耐受开胸手术者；(5)晚期肺癌的姑息性切除[14]。
2.4肺上沟瘤的外科治疗肺上沟瘤位于胸部入口处的周围型肺癌很容易累及其周围的神经、肋骨和胸椎。肺上沟瘤行术前放疗，可使手术切除率达98％。其方法是：术前放疗30～40 Gyl0天，2～3周后施行扩大性切除术，切除范围包括第l肋全长，第2、3肋的后部，上三个胸椎椎体的部分以及相应的横突肋间神经根和第8颈神经根，臂丛的下束，部分星状神经节和交感链，受累的肺叶以及肺门、纵隔淋巴结，术后需追加放疗。Komaki等[15]对143例肺上沟瘤的治疗，结果表明，IIb和IIIa期的5年生存率有明显差别，但IIIa(N2)和IIIb期的5年生存率则没有明显差别。
2.5支气管肺动脉双袖状成形术支气管袖状成形肺叶切除术，使部分中心型肺癌病例避免了全肺切除术。然而，上叶中心型肺癌，尤其是左上叶中心型肺癌，除造成支气管腔的阻塞外，肿瘤外侵可直接侵犯肺动脉干。近年来，不少学者在支气管袖状成形的同时行肺动脉部分切除，肺动脉袖状成形(血管或组织移植重建)术，进一步减少了全肺切除的病例，成为中心型肺癌的先进术式。周清华等[16]报道304例侵犯肺动脉干的Ⅲ期肺癌，行支气管肺动脉双袖状成形肺叶切除或合并其他心脏大血管切除重建术,5年生存率为37.21％。
2.6自体肺移植术肿瘤侵犯肺动脉或支气管范围较广时，需切除较长的肺动脉或支气管，由于下肺静脉的牵扯，支气管或肺动脉的两断端不能并拢而无法完成吻合时，采用自体肺移植。其适应证：患者心肺功能不能耐受全肺切除，并有下列情况之一者：(1)袖状肺叶切除术时支气管或肺动脉切除过长；(2)下肺静脉周围心包受肿瘤侵犯；(3)肿瘤跨越部分斜裂到达下叶边缘，但下叶深部无肿瘤浸润和转移病灶。北京大学人民医院[17]曾报道对4例中心型肺癌患者采用病肺切除自体肺移植术治疗，已获得较好的近期疗效。
2.7关于肺癌淋巴结的廓清研究表明，肺癌术后5年生存率与胸内淋巴结的清扫是否彻底有密切关系，因为相同病期和组织学类型的肺癌，行淋巴结彻底廓清者，其5年生存率明显高于未作淋巴结廓清者；且胸内淋巴结可以呈跳跃式转移，故目前多主张肺癌手术应行彻底的胸内淋巴结廓清。吴一龙等[18]的随机对照研究，将532例肺癌患者随机分为系统性纵隔淋巴结清扫术(SML)和纵隔淋巴结采样术(LS)，结果显示，SML中位生存期为59个月，LS为34个月(P＝0.0000)，5年生存率在I期分别为82.16％和�57.49％，Ⅱ期为50.42％和34.05％，Ⅲ期为26.98％和�6.18％，差别均有统计学意义。
3肺癌外科治疗展望�
肺癌患者获得诊断时65％已为中晚期，治愈已困难，同时，可望施行手术切除的病人不足30％。因此，对有手术指征的病人不应片面倚重于手术，术后还应根据患者的不同病期、病理、肿瘤生物学行为及全身情况进行全面分析，采用综合治疗，即多学科治疗。近年来，肺癌分子生物学的发展使肺癌的诊断与治疗进入了一个更为广阔的领域。在肺癌的治疗中已具有临床应用意义的有肺癌的分子分期、肺癌的分子预后、肺癌的分子定界。肺癌分子生物学的发展，将有望为人类最终战胜肺癌取得突破性进展。
参 考 文 献
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