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[摘要] 目的 提高第3、第4鳃裂囊肿的诊断与治疗水平。方法 总结1例第3、第4鳃裂瘘管诊断与治疗的全过程,并行1年内定期随访。结果 此病例由于第1次手术没有彻底切除鳃裂囊肿而形成瘘管通于皮肤外,经2次手术仔细探查其来源,彻底摘除病灶而治愈。结论 第3、第4鳃裂联合瘘管在临床上极为罕见,对于本病例,第1次手术没有成功切除鳃裂囊肿,才造成第2次术后鳃裂囊肿瘘复发,因此以后遇到此种情况,应该详细诊断,仔细确定部位,防止误诊,手术中彻底探查,方能防治复发。
[关键词] 第3、第4鳃裂瘘; 诊断; 手术
[中图分类号] R782.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-99-02
鳃裂瘘管(branchial fistula)为鳃囊、鳃沟相通或鳃沟不消失而生成鳃裂瘘管的外瘘口及全程位于颈部,故又称颈侧瘘管[1]。
根据鳃裂瘘管的胚胎发育来源不同可分为四种类型:①第1鳃裂瘘管 临床上较少见,外瘘口多位于下颌角的后下方,靠近胸锁乳突肌上端的前缘、舌骨以上平面的颈侧皮肤上内瘘口位于外耳道的软骨部或耳廓的前方或后方、鼓室及咽鼓管。瘘管在咽鼓管的下面腭帆张肌的后面、颈动脉或茎突咽肌的前面走行,有的靠近面神经干走行。②第2鳃裂瘘管 临床上较常见,外瘘口多位于胸锁乳突肌前缘的中、下1/3交界处。瘘管自外瘘口穿通颈阔肌沿颈动脉鞘上行,穿过颈内、颈外动脉之间经舌咽神经、茎突咽肌和舌下神经的浅面,到达扁桃体窝上部内瘘口位于此处。③第3鳃裂瘘管 较少见,外瘘口位于胸锁乳突肌前缘的下部,与第2鳃裂瘘管的外瘘口位置相似。瘘管穿过颈阔肌的深部穿过颈内动脉的后面,沿迷走神经的浅面上行,跨过舌下神经止于梨状窝的内瘘口。④第4鳃裂瘘管 少见,外瘘口与第2鳃裂瘘管相似。瘘管穿过颈阔肌深部,沿颈动脉鞘下降到胸部再自锁骨下动脉或主动脉弓
下方上升到颈部,止于食管上端的内瘘口。
1 临床资料
患者男性,19岁学生。主因”鳃裂囊肿切除术后复发1个月”入院,患者于2008年11月在山西医科大学第一临床医院作“鳃裂囊肿切除术,术后延迟愈合,于2009年中旬再次发现左侧颈根部肿物。1周后肿物表面破溃,于破口处流出脓液,于当地医院行换药治疗,未愈,查体于左侧颈根部可见一长约6cm手术瘢痕,于瘢痕下端可见一约0.5cm×0.5cm的破口。于2009年2月16日转入口腔科,查体可见锁骨上中线偏左可见一破溃口,周围有脓间断溢出,口内卫生条件好,各大唾液腺无触压痛,各导管口无异常分泌物、颈浅淋巴结未及肿大。
患者于2009年2月19日上午在全麻下行“左第3、第4鳃裂瘘切除术”,术程如下:(1)患者取仰卧位、麻妥后常规消毒铺单。(2)手术切口:作颈舌骨正中下2cm向下至颈根部3cm纵行切口、沿胸锁乳突肌前缘向外上作长约12cm切口。(3)切开翻瓣:左颈深筋膜翻瓣:暴露胸锁乳突肌前缘(舌骨水平――颈根部)。(4)在瘘口注射美蓝以指示瘘管及瘘口及窦道的走行。(5)术中可见瘘管向上走行甲状腺深部,向上直到甲状软骨深面。(6)切除部分舌骨下肌群,暴露甲状喉外侧及深面。(7)特意请耳鼻喉两位专家主任医师切除甲状腺上极,结扎甲状腺上动脉、翻起甲状腺,向中线暴露瘘管,未见喉返神经暴露。(8)在甲状软骨水平至三角形切开喉外肌群,暴露甲状软骨外侧及上前角,切除上前角暴露梨隐窝、未见明显瘘管通向梨隐窝黏膜,切除甲状腺周及甲状软骨下瘘管。切除组织送病理回报,结果见图1。(9)冲洗,缝合喉外肌群。(10)切除颈根部瘘口周皮肤。(11)冲洗,缝合颈阔肌皮下,置负压引流管。(12)对位缝合皮肤。
2 讨论
鳃裂囊肿和瘘属于鳃裂畸形之一种,多数认为系由胚胎鳃裂残余组织所形成,因其位于颌颈部、位置深在,且与颈动脉鞘、面神经、副神经、处耳道等重要结构联系密切,术中易遗留残存组织,导致鳃裂囊肿和瘘的复发[2]。
鳃裂囊肿可发生于任何年龄,但常见于20~50岁。临床上的第2鳃裂囊肿最为多见,其次为第1鳃裂囊肿,第3、第4鳃裂囊肿最为罕见。第3鳃裂瘘瘘口多位于颈根部,而内口多开口于梨状隐窝,瘘管长,走行曲折,与颈部重要结构联系较多且复杂,是瘘管不易彻底切除而复发的原因。囊壁内可含有残余胸腺及甲状腺组织。本病例经本院耳鼻喉科、本科合作手术治疗彻底清除瘘道可疑来源。手术医师经过细致地探寻瘘道及高超手术技术成功彻底切除病源,确诊为“第3、第4鳃裂瘘。”第3、第4裂瘘管,应沿瘘管的走行分离至梨状窝或食管上段切除瘘管,如与咽腔相通,应立即缝合[3]。第3鳃裂瘘内瘘口位于喉咽梨状隐窝,可分离至甲状软骨作高位结扎。对这种病例手术过程中应仔细探寻瘘道方向、才能去除根源,防治复发[4]。术前正确诊断和制定正确的治疗方案是防止复发的关键。对于本病例,第1次手术没有成功切除鳃裂囊肿,才造成第2次术后鳃裂囊肿瘘复发,因此以后遇到此种情况,应该详细诊断,仔细确定部位,手术中彻底探查,方能防止复发。对于鳃裂囊肿,皮肤切口应大于囊肿的横径,剥离暴露囊肿后,如囊肿过大,可抽出部分囊液再行剥离;同时应注意保护颈内动脉、颈内静脉、迷走神经和舌下神经。对于感染或复发的囊肿,因常与颈鞘粘连,为防止复发,在不影响功能的前提下,可切除部分颈鞘组织;囊壁破碎或与周围组织粘连较紧不能完全切除时,残留部分必须用刮匙刮除,然后用石炭酸或电刀烧灼,有内口时须切除内口和部分黏膜并做荷包缝合。对鳃裂瘘,术前行瘘管造影,了解瘘管的行径和有无分支、有无内口和内口的位置[5]。
[参考文献]
[1] 邱蔚六. 口腔颌面外科学[M]. 第4版. 北京:人民卫生出版社,2000:399-402.
[2] 程绍光. 颈部鳃源性囊肿及瘘管(综述)[J]. 国外医学:耳鼻喉科分册,1980,4(1):20-21.
[3] Blackwell KE,Calcaterra TC. Functional neck dissection for treatment of recurrent branchial remnants[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1994, 120(3):417-421.
[4] 吴煜农. 颈清扫术式治疗复发性第二鳃裂瘘及囊肿[J]. 口腔医学,2002,22(3):163-164.
[5] Agaton BFC,Escodac G. Diagnosis and treatment of branchial cleft cysts and fistulae. A retrospective study of 183 patients[J]. Int J Oral Maxillofac Surg,1996,25(6):449-452.
(收稿日期:2009-03-12)
