【www.zhangdahai.com--护士节演讲稿】
【摘要】 目的 比较全麻复合硬膜外阻滞与静脉全麻用于妇科腹腔镜手术的临床效果、血液动力学变化及不良反应。方法 选择妇科腹腔镜手术患者40例，随机分成全麻复合硬膜外阻滞（IE组，20例）和静脉全麻（I组，20例）两组。IE组全麻诱导前选择T�12～L1间隙行硬膜外穿刺置硬膜外导管后，两组静脉诱导下行气管插管，IE组以丙泊酚静脉泵注，辅以硬膜外麻醉维持；I组以丙泊酚为主静脉复合全麻。于麻醉前5 min（T0）、二氧化碳（CO2）气腹前（T1）、气腹后5 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、术毕10 min（T5）监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化，记录两组术后自主呼吸恢复时间、拔管时间及术后烦躁、寒颤及进入麻醉后监测治疗室（PACU）的例数。结果 与T0时比较，IE组各时点MAP、HR、SpO2差异无统计学意义，I组T2、T3、T4时MAP、HR显著高于T0时（P＜0.05），组间比较I组T2、T3、T4时的MAP、HR显著高于IE组同时点（P＜0.05），见表2。I组术后自主呼吸恢复时间、拔管时间与IE组差异有统计学意义（P＜0.05），术后烦躁、寒颤及进入PACU例数与IE组差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。结论 全麻复合硬膜外阻滞与静脉全麻在妇科腹腔镜手术中均可取得良好的麻醉效果，前者术中心率、血压较后者平稳，术后自主呼吸恢复及拔管时间较后者显著提前，术后烦躁、寒颤等不良反应较后者少。
【关键词】 全麻复合硬膜外阻滞；静脉全麻；妇科腹腔镜手术
全麻复合硬膜外阻滞因麻醉药用量少、镇痛充分、肌松完善、术后苏醒快、有效地抑制应激反应［1］而近年来被广泛应用于胸、腹部手术。本研究拟比较全麻复合硬膜外阻滞与静脉全麻用于妇科腹腔镜手术的麻醉效果及不良反应。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择妇科腹腔镜手术患者40例，ASAⅠ～Ⅱ见表1，随机分成全麻复合硬膜外阻滞（IE组，20例）和静脉全麻（I组，20例）两组，所有患者术前均禁食8 h以上，术前1/2 h肌内注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g。
1.2 方法 患者入室后，开放上肢静脉通路，输乳酸林格液�10 ml/(kg・h)，IE组全麻诱导前选择T�12～L1间隙行硬膜外穿刺，置硬膜外导管，予1.5%利多卡因5～8 ml，确定导管在硬膜外腔并测出阻滞平面后，两组均静脉滴注咪唑安定�0.5 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、阿曲库铵0.8 mg/kg、丙泊酚�1.5 mg/kg行静脉诱导气管插管，接麻醉机（Drager Fabius）行控制呼吸，维持呼吸参数：潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12～16次/min，I∶E=1∶2，吸入纯氧。麻醉维持∶I组持续泵注丙泊酚6～10 mg/(kg・h)，静脉滴注阿曲库铵0.5 mg/(kg・30 min)，芬太尼0.1 mg/60 min（手术结束前1 h停用）；IE组术前持续泵注丙泊酚3～�6 mg/(kg・h),硬膜外间隙注入0.75%罗哌卡因6～8 ml/h，并根据MAP、HR及体动情况调节丙泊酚剂量，根据体动情况及P�ETCO2波形静脉滴注阿曲库铵�0.5 mg/(kg・次)。
1.3 监测指标 应用多功能心电监护仪（GE 400型）及麻醉气体监护仪（Drager Vamos）连续监测，并记录前5 min（T0）、CO2气腹前（T1）、气腹后5 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、术毕10 min（T5）的MAP、HR、SpO2、P�ETCO2的变化，记录两组患者术后自主呼吸恢复时间、拔管时间以及术后烦躁、寒颤、进入PACU的患者数。
1.4 统计分析 计量数据以均数±标准差（±s）表示，数据处理用SPSS 10.0统计软件包，组内比较用重复测量χ�2分析，组间比较用成组设计t检验，(P＜0.05)为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的年龄、体质量、术中失血量、输液量和手术时间差异无统计学意义。见表1。
2.2 与T0时比较，IE组各时点MAP、HR、SpO2差异无统计学意义（P＞0.05）,I组T2、T3、T4时MAP、HR显著高于T0时（P＜0.05）；组间比较，I组T2、T3、T4时的MAP、HR显著高于IE组同时点（P＜0.05）。见表2；与IE组比较，I组术后自主呼吸恢复时间、拔管时间差异有统计学意义（P＜�0.05），术后烦躁、寒颤及进入PACU的例数与IE组差异有统计学意义（P＜�0.05）。见表3。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术CO2气腹通过腹压增高和高碳酸血症可进一步加重术中应激反应［2］，从而引起血液动力学和代谢的改变，妇科腹腔镜手术操作精细，要求麻醉保证患者安静不动、维持血液动力学稳定，在手术麻醉中选用恰当的麻醉药物和技术可预防或减轻应激反应，以减少术中和术后并发症［3］。全麻仅抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效地阻断手术区域伤害性刺激交感神经低级中枢的传导，使交感-肾上腺髓质系统兴奋。而硬膜外阻滞可阻断腹部手术及内脏痛通过低胸段交感神经的传导，伤害性刺激不能传入交感中枢，抑制了应激反应；同时阻滞交感传出神经，使肾上腺素能神经末梢释放肾上腺素减少［4，5］。本研究中，IE组气腹后MAP、HR、SpO2无显著变化，I组气腹后MAP、HR明显高于气腹前，提示全麻复合硬膜外阻滞可抑制腹腔镜手术应激反应时的血液动力学变化，可维持自主神经系统功能的稳定性，减少伤害性刺激对机体造成不良影响。
3.2 本研究中，I组为了保证术中患者达到一定的麻醉深度而需用较大剂量全麻药物，导致患者的自主呼吸恢复时间及拔管时间较IE组明显滞后，有3例出现烦躁、3例因手术时间较长，全麻药用量较大，苏醒不全需进入PACU观察，而IE组无以上现象。两组患者在CO2气腹后均出现P�ETCO2明显升高，是腹内压升高和CO2经腹膜吸收所致，此时应适当升高麻醉机的潮气量、呼吸频率以及氧浓度，以加快CO2从体内排出，可在一定程度上减少CO2的蓄积。
综上所述，妇科腹腔镜手术采用全麻复合硬膜外阻滞具有麻醉效果确切，能有效抑制手术中的应激反应，维持生命体征平稳，术后并发症少等优点，是妇科腹腔镜手术较适宜的麻醉方法。
参考文献
1 杨雪媛，胡晓，吴新民.高位或低位硬膜外麻醉复合全麻病人围术期心率变异性的变化.中华麻醉学杂志，2006，26：965-968.
2 Reich H, Mcglynn F, Sekel L. Laparoscpic managemet of ovarian dermoid oysts. J Reoprd Med , 1992,37：640-644.
3 Kuramochi K , OsugaY, Yano T. Usefulness of epidural anesthesia in gynecologic laparoscopic surgery for infertility in comparison to genoral anesthesia. Surg Endosc , 2004,18:847-851.
4 王泉云，王健，罗方武.2种麻醉方法对腹腔镜气腹的血流动力学和应激变化的作用.中华麻醉学杂志，1999，19：456-458.
5 李建军，岳云，张沈.麻醉成份意识与镇痛的分离监测.中华麻醉学杂志，1999，19：253-254.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
