【www.zhangdahai.com--护士节演讲稿】
1 妇产科多次手术致盆腔广泛粘连 由于患者多次腹部手术，导致盆腔脏器广泛粘连，因病再次进行妇产科手术时，可见有腹壁与子宫附件粘连，腹壁与肠管粘连，肠管与子宫及附件粘连,膀胱与子宫及附件粘连。并和大网膜.附件.阔韧带后叶和盆壁腹膜，子宫间粘连此类手术有一定难度，如腹腔粘连严重无法切开腹膜，术者应将腹壁切口向上方延长尽量避开粘连处贴腹壁分离粘连组织。在分离粘连器官前要认清解剖关系，勿盲目进行分离。分离粘连带程序是：由表及里，先易后难。先从粘连少，组织松处开始，再向重深处进入。用剪刀、刀刃锐性分离，也可用手指缠纱布，刀柄钝性分离，似人工剥离胎盘样。有子宫附件及肠道，膀胱粘连时，要分清界限用纱布包缠手指牵肠管与子宫间张开分离，如有出血用湿纱布压迫，如无效可用细丝线“8”字缝合，不要过深。如果出血多分辨不清解剖关系勿盲目钳夹。粘连严重者，可切除部分子宫组织不损伤膀胱和肠道，如肠道损伤切除，吻合，防止肠漏和感染。大网膜与子宫附件粘连，靠宫底游离大网膜，分段钳夹，双重结扎。子宫与盆腔深部及直肠凹粘连，在直视下靠子宫钝性分离，必要时可保留子宫组织与肠壁，游离子宫或鞘内切子宫，勿损伤肠管与输尿管。
2 阔韧带内肿瘤切除术时脏器损伤的防治
阔韧带肿瘤是来自子宫体肿瘤向阔韧带生长，另外也可来自宫颈，因韧带，卵巢子宫韧带，卵巢或子宫周围组织，来源不同，生长方向不同，解剖关系变异，肿瘤向前生长与膀胱相邻，向右与回盲部及阑尾相邻，向左压迫乙状结肠，子宫峡部及宫颈肿瘤向宫旁及阴道侧后方生长，手术不慎可损伤膀胱，输尿管及肠系膜等。手术时先认清解剖关系，与膀胱、肠管、输尿管的关系，先找阔韧带，阔韧带前叶，露瘤体后，术者伸手入组织间隙中向盆腔钝性分离，保护膀胱勿损伤，处理侧壁处理输尿管，如粘连不清，游离后切开骨盆漏斗韧带，浆膜层钳夹卵巢动、静脉，切断双重缝扎，术中如损伤大血管难止血，输尿管可移至肿瘤的前方，侧方及后方，认不清常将输尿管误认为血管，瘤蒂切断，应在切断前鉴别：输尿管管壁厚，有蠕动，肌性管道、血管（动脉）有同心率波动，管壁薄，切开流血处理肿物后壁应先切开阔韧带后叶，容易损伤输尿管、骼血管、卵巢动静脉，故在肿瘤周围粘连解剖关系不清时应贴瘤体部分进行分离，可遗留部分瘤体组织与盆壁与肠管上，切勿损伤肠管，输尿管及大血管。
3 子宫宫颈肌瘤切除术时脏器副损伤的防治
肌瘤较大嵌顿于骨盆中，压迫膀胱，输尿管及直肠使之移位，仅生长部位分：中央型、前壁、后壁、侧壁及多发性、开腹后见宫体位于肿瘤顶端，应在宫角部与腹股管之间找阔韧带并切断阔韧带，打开反折腹膜，推膀胱至宫颈口下2.0 cm，切开肌瘤包膜，钝性分离肌核，直视下切子宫，避开输尿管处理子宫动、静脉血管，注意勿损伤大血管、输尿管、直肠。
4 输尿管损伤的防治措施
在手术前应熟悉输尿管的解剖，输尿管是一对粗为0.5 cm白色管子，似铅笔杆状，有蠕动，如手术损伤后蠕动加剧或消失，变粗，渗尿。损伤种类：误扎，切断，钳夹，扭曲伤（缝合周围组织所致）。常见输尿管损伤有以下几种。
4.1 处理骨盆漏斗韧带致输尿管损伤
在处理盆腔类性包块，内膜异位与盆壁粘连组织不清，骨盆漏斗韧带不能切断时，先切子宫再切包块.如不能分离输尿管，可保留部分组织于输尿管上，或高位打开骨盆漏斗韧带腹膜，从骼血管后入口处找输尿管，分清解剖，再高位游离卵巢动静脉血管，查无输尿管后钳夹。
4.2 阔韧带内肿瘤物切除致输尿管损伤
阔韧带内的肿物，后腹膜肿物使输尿管后移，贴肿物之上，应先切断阔韧带，打开前后叶，肿物大从假包膜内挖除肌瘤核。若阔韧带囊肿解剖不清，要先抽出部分液体，暴露输尿管，见有蠕动在无病变处打开后腹膜，游离出输尿管，也可之处理对侧附件，扩大术野，再切除肿物，缝合后叶应表浅防止损伤输尿管。
4.3 子宫动脉交叉处输尿管损伤的防治
输尿管在子宫内口水平1.5~2.0 cm与子宫动脉交叉.在内口1.5 cm处暴露子宫动脉切断为主，如颈管肌瘤，宫颈肥大，盆腔炎，输尿管近宫颈，先挖肌瘤再切动脉，靠宫颈夹主韧带，在宫颈筋膜内夹，也可在骶骨韧带上方切开腹膜暴露输尿管后钳夹。阴式手术，切开膀胱反折腹膜，在膀胱下方插入拉钩上拉膀胱，钳夹主韧带，触摸输尿管（硬，无波动，滑动，圆索状）牵拉宫颈，靠宫颈缝扎主韧带。
4.4 子宫骶骨韧带处损伤输尿管的防治
输尿管在骶骨韧带处靠宫颈（子宫全切，根治术时），先游离肠管向外推开输尿管.在盆底肿物与后腹膜粘连无法直接暴露可锐性分离，应用手指在两者之间隙行钝性剥离。
4.5 输尿管于膀胱壁间部分损伤的防治
在阴式子宫切除术时，应充分暴露膀胱脚（膀胱底两侧角）在其上方及侧方输尿管末端进入膀胱处。应先切断结扎膀胱脚部筋膜，使输尿管远离术野，以防损伤输尿管。
4.6 剖宫产术同时行子宫切除，输尿管损伤危险性高
剖宫产时切除子宫时，切断缝扎骨盆漏斗韧带，子宫动脉，主韧带，子宫骶骨韧带，切下子宫钳夹阴道断端以及缝合盆腔腹膜时均应小心谨慎，先除外输尿管后再处理，尤其是附件有炎性粘连或附件与骨盆壁或与阔韧带粘连时应更格外小心。
4.7 输尿管损伤后临床症状及诊断措施
临床症状及体征一般输尿管手术损伤后24~48 h，患者剧烈腰疼床上翻转、出汗、脉率快、肾区叩击疼，Ｂ超检查被损伤侧输尿管扩张肾盂积水，膀胱镜检查，膀胱动脉底受损伤侧不喷尿，插入膀胱输尿管开口入2~3 cm受阻，用稀释亚甲兰液体200~300 ml入膀胱，若无兰色液体从阴道流出，再用靛胭脂针剂5 ml静推，1 h内若有兰色液体从阴道流出则为输尿管阴道瘘，妇科手术后阴道排出大量亮色液体，无法解释发热，肠梗阻，肋腹痛，脊肋角触痛，腹部或肋部，腹肋部包块，低血容量无关性少尿，应行肾盂造影（Ｉ60），确定损伤部位类型。如Ｉ60不能确诊者，再行膀胱颈检查或逆行肾盂造影，确诊为输尿管损伤应在3 d内立即修补，术后3 d以后发现输尿管损伤应在术后4~6周行输尿管损伤修补术，修补术后一般应在10~14 d拔倒尿管及输尿管导管。
妇产科手术时严格把握手术适应证，熟练掌握操作技术，并对可能的并发症做充分的估计和认识，尤其对术后出现的不适症状要高度重视，及时诊断和处置以免漏诊造成严重的后果。
