【www.zhangdahai.com--护士节演讲稿】
【摘要】 目的 探讨脑外伤、脑卒中患者经管道肠内营养的临床应用的护理。方法 对163例脑外伤、脑卒中患者,无法经口进食而需肠道内营养者, 经鼻、口胃肠管留置及经皮胃肠造瘘术后营养护理经验总结。结果 正确护理操作、合理饮食指导能大大减低并发症的发生，使患者营养状况及生活质量改善。结论 经管道肠内营养,需做好心理护理、基础护理外,合理饮食结构及喂养方法指导是提高护理质量的重要措施。
【关键词】 脑外伤；脑卒中；肠内营养；经管道营养
颅脑外伤及脑卒中患者多因原发损伤或并发症,致使患者存在吞咽困难、意识水平低、长期昏迷等情况。这些患者康复时期较长,且需长期营养支持。该类患者的肠道功能基本完好,长期的肠外营养不现实,也不经济,保持良好的肠内营养是康复的重要因素之一。目前经管道肠内营养主要有经鼻、口胃肠管留置及经皮胃肠造瘘术后。将有关肠内营养护理体会报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 我院从2005年康复中心建科来，主要收治脑外伤、脑卒中患者。康复一科，从2007年6月到2010年10月住院收治经管路肠内营养163例，其中经口、鼻胃肠管留置134例，经皮胃肠管造瘘29例，男112例(68.7%)，女51例(31.3%)；年龄2～84岁,最大84岁,最小2岁,平均42.5岁；置管最长760 d,最短7 d,平均46.3 d。
1.2 方法
1.2.1 经口鼻胃肠管置入 清醒患者采取以下方法:张德英等报道的快速插胃管法，纱布蘸液状石蜡包住胃管前端以抛物线的方向沿鼻道内侧壁置入,当胃管插入10 cm～12 cm 达咽部时,患者不做吞咽动作,憋住气,术者快速将胃管经食管送入胃内；庄雪珍的吞服法,按常规操作,当胃管进入15 cm 时用汤勺边喂患者温开水边送胃管,胃管随着吞咽顺利插入,一直至所需的长度。昏迷患者采取以下方法:浅昏迷患者采取刘亚红。采用侧位置胃管法,即患者取侧卧位,操作者面对患者由一侧鼻孔将胃管插入。深昏迷患者采取徐亚金侧位拉舌插胃管法,患者取侧卧位,当胃管插入口咽部约14 cm 有阻力时,助手用舌钳将患者舌头拉出,术者即将胃管插入。经鼻肠管置入前面同胃管置入术，待插入50~55 cm时配合胃部蠕动，置入肠内，最深可达110 cm左右。有气管切开患者插管前用注射器向气囊注入空气5～8 ml,使气囊压力软硬适中。此外李雪英报道,用润滑麻醉剂(2%利多卡因和适量液状石蜡)滴0.3 ml于一侧鼻孔、0.5 ml于舌根部,并涂于胃管前10 cm处,以辅助插管。
1.2.2 经皮胃肠管造瘘 为消化内科医师胃镜下经皮胃管造瘘置入胃肠留置管，或者由外科医师在麻醉下行经皮胃肠管造瘘术。
2 护理
2.1 心理护理 向患者及家属行宣教，做好解释工作，并取得他们的配合。
2.2 管路护理 经鼻胃肠管的固定：胶布的两端贴在同侧鼻翼及面颊部,另外可再用备好的细线在胃管靠近鼻孔处做环行缠绕两圈,然后打一死结(松紧以保持胃管内径自然空间为宜),余下的长14～16 cm 双股细线上牵于患者额部,用1 条胶布将线横向固定［7］。经皮胃肠造瘘处可外用剪有“Y”字型纱布覆盖，再用胶布固定腹部，注意造瘘管的固定,宁紧勿松,避免造瘘管滑入瘘管。对烦躁、意识不清患者可采取腹带固定、包扎。经鼻胃肠插管管饲前应检视置入深度，是否通畅，有无折叠、扭转，应经常检视尾部有无漏液、漏气，管子有无老化、开裂等。经皮造瘘关口有无局部发炎，保持造瘘管的清洁通畅,防止扭曲、折叠、脱出。
2.3 管饲护理
2.3.1 管饲液的选择 选择流质饮食,如能全力、瑞素、奶粉、米粉等，根据病情加一些果汁、肉汤、鱼汤、鸡汤、豆浆、果汁、米汤、米粉糊、蛋羹等，亦可将米饭、蔬菜、肉类用搅拌机打成匀浆膳，可根据病情需要加入不同量的水，以调整稠稀。种类及量可由少到多，有简单到丰富。营养要素饮食要现用现配,不得超过24 h。胃管及肠管应有所区别：肠管内注入应较胃管分子更小的物质，因为其少了胃的消化及碾磨。
2.3.2 管饲方法 管饲前摇高床头30°～90°,每次250 ml 左右,温度在37 ℃～40 ℃,根据患者情况可一天喂食4~5次。管饲前后均用温开水30～50 ml 冲洗导管,以保持导管清洁通畅。每次喂前先抽吸胃液,如胃内储留量大于150 ml,暂停喂食，如抽出咖啡色液体应及时报告医师，进行相关处理。如用喂食泵持续滴注,每隔4 h 用温开水30 ml～50 ml冲洗导管。药丸和胶囊要碾碎成细粉末,充分溶解后再喂食(缓释剂除外)。给药后用温开水30 ml～50 ml 冲洗导管,尽量避免与营养液混在一起。喂食后0.5～1.0 h 再取平卧位。气管切开患者喂食后半小时内应尽量避免吸痰、拍背护理，如确需吸痰等，则可考虑将胃内容物抽出后进行。
3 并发症观察和护理
3.1 误吸 误吸是较严重的并发症之一。表现为剧烈咳嗽，烦躁、哮喘等。常因喂食不当或进食后呕吐、吸痰、剧烈咳嗽、翻身拍背、搬运时发生，为食物进入气管及肺部。护理中应掌握食物的量、输注速度、温度；体位(床头角度≥30°)；管饲后1～2 h予抬高床头角度≥30°,合理安排吸痰时间,在给患者管饲前应进行彻底吸痰,管饲后1 h 内尽量不吸痰。患者一旦发生误吸,应尽快吸出口腔、咽喉、气管内的食物,情况较严重时可用纤维支气管镜冲洗,配合抗生素治疗。
3.2 胃出血 胃出血为较常见并发症之一。表现为喂食前抽吸液可见咖啡色或红色血性液体，或者大便呈柏油样。常因喂食不当，食物过冷、过热、过硬等，及既往胃溃疡、胃炎等胃部疾患。一经发现应积极对症处理，同时做好原发病的治疗。
3.3 腹泻 表现为便次增多，便质偏稀。腹泻常因使用抗生素时间过长,引起肠道菌群失调所致；管饲液被污染、配方不合理或未进行由少到多的管饲适应过程。
3.4 造瘘管口发炎 表现为造瘘口红肿热痛，甚至局部可见脓液。应积极换药，局部可行切开排脓，应用抗生素等。
4 出院指导
①家庭护理宣教,指导患者家属在家中进行胃造瘘管护理和喂养,教会管饲液的配制、胃造瘘管的管理、管饲方法、并发症的观察。②选择新鲜高营养温度适宜的流质或半流质食物,以患者易消化为主,避免油腻、过冷、过热、过硬的食物。③灌注用物保持清洁干净。④指导灌注的速度、量、温度,灌注前后用温开水冲洗造管路,每次注入食物后应坐起0.5 h。⑤患者休息、活动,将造瘘管固定在胸腹壁上,避免晃动、牵拉引起患者不适或疼痛。⑥如出现误吸、胃出血、腹泻、造瘘口发炎、管道阻塞等情况,应及时到医院就诊。
5 护理体会
脑外伤及脑卒中患者经管道肠内营养不仅为患者提供能量来源,且可给胃肠道以机械刺激,诱导肠黏膜代谢增强,保持和增加肠道及肝脏的血流量,避免肠道黏膜萎缩,保持黏膜屏障和网状内皮系统的正常功能,防止肠道内细菌和内毒素的易位。正确、合理的护理是其康复的重要保障，同时也因注意合理的饮食结构、正确的喂养方法和仔细耐心的指导。
