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[摘要] 目的 探讨二孔法腹腔镜胆囊切除术(LC)的可行性及手术方法。方法 回顾性总结我院2008年1～12月56例LC二孔法的病例资料。结果 51例经二孔法顺利完成胆囊切除,2例中转为三孔法,3例中转开腹,无手术并发症。结论LC二孔法仅是微创手术的一个补充,不能取代三孔法,在熟练掌握LC的基础上,严格掌握手术适应证,LC二孔法是安全可行的。
[关键词] 二孔法;腹腔镜;胆囊手术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-53-02
随着医学与社会学的发展和相互渗透,以人为本的生物-心理-社会医学模式的逐渐实现,微创外科作为一种新的医学智慧和理念诞生,很快在世界范围迅速发展起来[1],LC以其微创优点成为良性胆囊疾病的“金标准”,我院在三孔法的基础上2008年4～12月采用二孔法LC手术56 例,效果良好,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组56例,男15例,女41例,年龄21～75岁。体重70kg以上肥胖者9例,术前经BUS诊断结石性胆囊炎急性发作8例,亚急性结石性胆囊炎11例,慢性结石性胆囊炎35例,胆囊息肉2例,胆囊重度粘连3例,轻度粘连15例,无粘连38例。全组病员无腹部手术史。
1.2手术方法
采用XX.NS-300型号腹腔镜标配器械一套,病员经气管插管全麻复合麻醉或持续硬膜外麻醉。人造气腹(气腹压14～19kPa)成功后,在脐缘上缘作10mm皮肤切口,穿入Trocar,置光镜探查胆囊情况,在剑突下4～5cm处作一横形10mm皮肤切口,穿入Trocar并置入电钩,进一步探查胆囊三角情况,决定行二孔法的将脐部皮肤切口延长3mm,在光镜Trocar左上方与之呈20°角度戳入5mm Trocar,相距1.0～2.0cm处入腹,病员取头高足低25°左斜15°体位,置入胆囊抓钳抓住胆囊体部、颈部牵引,用电钩分离粘连,辨清“三管-壶腹”,采用分离钳与电钩“冷热结合”、“前后结合”[2],由胆囊“鸡腿样”变处向胆管方向解剖出胆囊管及胆囊动脉,在胆囊粘膜下层解剖,根据显露及胆囊情况采用“顺逆结合”[3]方法剥离胆囊,完成胆囊切除,并从上腹操作孔取出,炎症重者放置引流管并从脐部孔引出。
2结果
本组51例用二孔法胆囊切除,3例因胆囊三角“冰冻样”而中转开腹,1例因肝左叶增大及肝舌叶覆盖胆囊内上方,1例因葫芦型胆囊与肥厚的大网膜粘连,均为二孔法显露困难而改为三孔法完成胆囊切除。术中出血量10～180mL,手术时间35～96mim,无手术并发症,全组均痊愈出院,住院时间3～6d。
3讨论
3.1二孔法的优势
二孔法不仅仅是在患者腹壁上减少了戳孔,减轻了创伤,而是因减少了腹壁瘢痕、尤其是对于瘢痕体质的病人、手术给予的心理安慰是明显的,患者感觉到手术从“生理上微创”到“心理上微创”[1]。
二孔法腹腔镜胆囊切除术鲜有报道,罗健[4]张朴[5]采用带有通道的特殊腹腔镜,但由于术野小,视野角度受限,显露差,而且带操作孔的腹腔镜跟随一把操作钳体同步同方向运动,因而动作极不自如,使手术难度增加,适应证明显受限,而且特殊器械昂贵,增加医疗费用。李虎成[6]、章功年[7]等,采用缝合法,术中穿刺抽吸胆汁,在胆囊底体颈部缝合引致体外牵引显露胆囊,由于胆汁穿刺的泄漏容易污染腹腔,加之术者只能单手操作且与助手牵线配合不自如、不协调,显露术野困难,尤其炎症粘连严重,操作十分困难,增加手术难度和风险,并降低了手术适应证。本二孔法是通过脐部一个皮肤切口,从不同点穿入二个Trocar置入光镜及胆囊抓钳,术者两手可协调操作,这一点与三孔法相似,只是持胆囊抓钳的方向不同且灵活度稍差,熟练后可达到同样效果。
3.2术式利弊
黄志强指出“切口愈合的瘢痕情况直接影响患者的身心健康,从社会学心理学的角度看,切口瘢痕所造成的心理创伤是永恒的”[8],本术式在常规LC基础上更大程度地满足了患者的生理和心理需求,由于减少了腹壁戳孔,更为美观。手术仅需术者一人操作,勿需特殊器械。但由于光镜与胆囊抓钳从同一切口处同向入腹,操作时时而发生两杆并行,相互干扰的情况,从而增加了手术的难度和手术时间,目前尚无更好的方法予以解决,需要器械的创新。
3.3手术要点
①不能因为为了二孔法而对显露和操作困难者强行完成,此时医生的责任心应强于自信心,应根据术中情况及时正确选择中转,避免意外损伤。②脐部“一口二卡”其Trocar戳孔入腹是同向交叉20°、在不同点刺入腹腔,以免造成气体从两Trocar间漏出而形响气腹压力。③持镜者左手持镜,正面斜对显示器,以免形响术者左手操作。④胆囊抓钳勿过于向外牵拉,尤其是在剥离胆囊时,容易造成肝脏撕裂伤。⑤注意胆囊、胆囊管及胆囊动脉的变异,严格按照辨清“三管-壶腹”方可进行分离解剖的原则。原则上应断闭胆囊动脉,以防止牵拉撕裂造成大出血,但在其变异或显露困难时也可先断闭胆囊管。⑥对急性胆囊炎,胆囊张力大的病例应先行胆囊减压。如有结石嵌顿于壶腹部,解剖困难时亦可先切开取石,再施行胆囊三角的解剖。⑦在靠近胆管2.0cm内尽量避免使用电钩分离,以免造成胆管的热损伤。⑧炎症重、胆囊切开的病例应置放腹腔引流管并从脐部孔引出。
3.4手术适应证
根据术前详细的病史、体检和BUS,进行适应证的初筛选和手术评估。二孔法作为一项新技术方法,肯定存在一定的局限性,比如胆囊颈结石嵌顿致急性胆囊炎,长期反复胆绞痛发作者,过于肥胖者均不适宜二孔法,但这不是绝对的,与术者的技术水平、患者的具体情况有关。根据术前筛选,本术式主要适宜于胆囊息肉、偶发绞痛的胆囊结石、或无症状的胆囊结石、胆囊壶腹无结石嵌顿的病例,术中则以胆囊轻度粘连或无粘连病例为主要选择,而重度粘连、尤其是胆囊三角“冰冻样”、“胼胝样”,大网膜过于肥厚致术野显示困难者改用三孔法、四孔法或中转开腹为宜。
3.5医师是完成手术的主体
由训练有素的腹腔镜外科医师来完成手术是减少LC并发症的基本因素。二孔法操作难度相对较大,要求术者有扎实的胆道外科解剖知识、高度的责任心、虚心精神,绝不能因为为了完成二孔法而硬性手术,致使出现严重手术并发症。
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[8] 黄志强. 21世纪外科发展与前景[J]. 消化外科,2005,4(1):125.
(收稿日期:2009-03-11)
