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[摘要] 目的 提高对小儿急性肠套叠气钡和空气灌肠整复的成功率,探讨小儿肠套叠整复治疗的影响因素,对小儿急性肠套叠采用气钡和空气灌肠整复方法的认识,总结其治疗体会。方法 对100例临床诊断为肠套叠的患儿进行治疗,其中行气钡与空气灌肠整复各占一半。结果 100例整复成功为95例,未成功5例(其中空气整复3例,气钡整复2例)。结论 气钡灌肠整复优于空气灌肠整复,它进一步为肠套叠的确诊提供了更准确的方法,而且透视下气钡或空气灌肠整复能使大部分肠套叠复位成功,具有较快速、安全、价廉、成功率高、并发症少等优点,避免了手术的痛苦。
[关键词] 小儿;肠套叠;气钡或空气灌肠
[中图分类号] R725.7[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-37-02
小儿肠套叠多发于婴幼儿,是小儿常见急腹症之一,是部分近端肠管套入临近远端肠管所致。治疗方法主要通过手术或非手术方法复位,目前有关非手术整复小儿肠套叠的方法较多,常见的有生理盐水、钡剂、气钡和空气灌肠整复法,很多医院在适应证选择和操作方法上存在着差异,其整复效果也就不同。本文收集介绍分析了我院近年来经气钡灌肠整复50例和空气灌肠整复50例的小儿急性肠套叠的经验,实践证明气钡灌肠整复优于单纯的空气灌肠整复,而且未出现一例肠破裂和钡剂造成的梗阻现象的发生,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
100例小儿肠套叠中,男性78例,女性22例,男孩发病率高于女孩,年龄6个月～10岁,以12个月以内小儿多见(87%),发病时间2～48h,48h 1例。整复成功率95%,一例3年套叠8次,属于习惯性套叠,最后还是手术解决。所筛选的100例患者首先都进行了超声检查诊断为肠套叠后来放射科行气钡或空气整复诊断治疗,超声诊断符合率为80%,所以工作当中对超声检查只能作为参考。
1.2术前准备及方法
首先要了解患儿的发病时间(超过48h及精神萎靡不振者应格外小心)、体温、精神及全身情况,大便颜色,临床有无包块及超声检查情况。在急诊室进行清洁灌肠后来放射科,首先要进行胸腹透视,了解胸部情况,腹部肠曲及小肠积气扩张情况,患儿是否存在肠梗阻,梗阻部位及程度,如有机械性肠梗阻征象,提示套叠时间可能超过24h,此时注气压力不应超过90mmHg,注气速度应缓慢,明确诊断后不应强求整复。膈下有无游离气体,要向病人家属讲明检查过程并签署知情同意书,说明利害关系,对适应证者方可进行,对看似精神状态差,病人家属要求检查者要请临床医生陪同。
治疗前常规使用解痉(阿托品0.01～0.02mg/kg)、镇静(鲁米那3～5mg/kg),灌肠设备最好选用压力整复器,选定压力80～100mmHg,没有的话一定要凭经验判断其压力,谨慎从事。患儿左侧卧位,经肛门插入Foley管,将导管的一端与压力整复器相连,另一端将双腔气囊导管前端涂抹润滑剂,缓慢插入肛门内约8～10cm,然后向气囊内注入约30mL气体使气囊膨胀,堵塞肛门,在X线透视监控下,注入空气或气钡(15%～20%硫酸钡约150mL左右)并随其首端观察,然后缓慢注气加压,观察肠腔充气情况,诊断明确后可采用间歇注气,使压力缓慢增加,切勿骤然增加压力,强行整复,同时要密切观察病人的情况,另外术中可行体外按摩,以减轻蠕动及痉挛,使套入部及鞘部滑动松弛,要温柔细心和耐心,其手法与结肠走行一致,方向与套叠方向相反,如横结肠应左向右,升结肠应从上向下,回盲部从外向内揉压,切忌用力过大,能帮助整复起到较好的效果[1]。
对部分患儿一次整复不成功者,可行多次反复注气的方法给予整复,保持一段时间压力后,把压力释放休息15～20min再行加压整复,对于多次不能整复的,可和临床医生沟通,肌注平滑肌松弛剂,可增加整复的几率,对于整复不成功及晚期严重病例者,应行急诊手术,不要强行整复。
2X线表现及肠套叠整复成功的标准
空气或气钡到达肠套叠部位时,首端突然停止前行,呈杯口状或钳状充盈缺损,部分病人钡剂进入鞘部与套入部之间则可见到特征性表现呈袖套状平行环状或弹簧状。整复后肠套叠处的杯口状充盈缺损及软组织肿块消失,盲肠位置正常,有钡剂及气体进入小肠,结肠内的压力骤减,扩张度下降,患儿恢复安静[2]。整复成功后应保持结肠内的压力15～20min,以利于套叠局部水肿吸收,不要马上拔掉肛管。临床可给予补液以维持体内水、电解质平衡,适当应用抗生素、禁饮食等,预防套叠复发。
3结果
100例小儿肠套叠成功整复95例(95%),未成功5例(其中空气整复3例,气钡整复2例),经过手术证实整复未成功的5例当中,4例为回回结型,1例回结型。
4讨论
6～12个月往往是幼儿断奶及改变食物的年龄,目前,病因尚未明了,有人认为随着食物的改变肠道内细菌也起变化,易引起黏膜下Peyer斑炎症肿胀而诱发肠套叠。幼儿肠套叠大多发生在末段50cm回肠,该处Peyer斑也最多。有学者认为婴幼儿肠系固定不完善、回盲部活动度较大是该病的解剖学因素。近年来报道可能与腺病毒感染有关。小儿肠套叠分为原发性和继发性两类,约95%小儿肠套叠为原发性,5%为继发性。根据套入和鞘部肠管性质可将肠套叠分为回盲型,占39%,回回型,31.5%,回结型,31.5%,结结型,4.7%。由于肠管相互套入,肠系膜血管受压,肠管发生供血障碍而导致肠壁水肿、淤血及坏死,甚至可以发生穿孔、休克及死亡。因此,放射科就起到了对小儿急性肠套叠很重要的诊断与治疗作用,其操作简单,成功率高,避免了手术及术后并发症,节约了费用,而且整复的方法也起到了关键的作用。所以如能及时整复治疗,则效果好,降低了并发症,使患儿顺利的恢复健康。
肠套叠的临床症状比较典型,常为阵发性腹痛哭闹,多次发作,由于小儿语言的表达能力常表现为痛哭貌,反复呕吐,血便或果酱样大便,肛指检查手套上有血便,以及腹部可触及腊肠样包块,可活动,有压痛,回结型套叠右下腹扪诊空虚感。其中阵发性腹痛哭闹96例(96%),呕吐82例(82%),排果酱样便12例(12%),腹部包块90例(90%)。
空气灌肠整复与气钡灌肠整复疗法的应用。
(1)空气灌肠整复治疗小儿肠套叠是治疗小儿肠套叠的一种较早的方法。据文献报道,对于发生24h以内套入部位不太远者,采用此方法成功率可达98%以上[3]。余亚雄等[4]报道成功率达94%。本组整复成功率94%。根据我们工作当中对急性小儿肠套叠的观察,患儿的结肠都一般比较长弯曲,可能是小儿容易患肠套叠的另一个原因。由于结肠的弯曲重叠,对于空气灌肠整复有时很难观测其首端充盈缺损的变化情况,对结肠的分布走向有时也很难分辨,所以对整复过程中的观察就比较不利,影响了诊断的进度及套叠部位的观察。
(2)气钡灌肠较空气灌肠整复同样具有高安全性、高整复率的优点,他弥补空气灌肠整复的不足,本组整复成功率96%,较单纯空气整复成功率高。气钡灌肠整复将单纯的空气灌肠和钡剂灌肠合二为一,在空气灌肠整复不成功时可加用钡剂进行气钡整复,可提高整复成功率。气钡灌肠整复以前的观点是肠穿孔时可引起化学性和细菌性腹膜炎,致死率极高,即使钡剂灌肠复位成功,但钡剂在结肠内易引起结块,阻碍排便,所以掌握好适应证及整复过程的操作,肠穿孔及梗阻是不会发生的。配制钡剂一般为10%～20% 150mL左右,数量不要太多,浓度不要太浓,它的优点就是简单易行,分辨率好,明确分清肠壁与套叠的关系,特别是对于结肠比较迂曲冗长的患儿及回盲瓣处小的充缺显示的更加清楚,对判断整复是否成功起到关键作用。另外对于较长时间未能整复者,可将肠内钡剂排空,肠壁已有钡剂附着,再注入气体进行整复,这样就起到双重对比的效果,对肠套叠整复的观察更加清楚,故我们在工作当中对肠套叠患儿大多数使用气钡灌肠整复,它对结肠及套叠的部位一目了然,对回盲瓣处有没有未整复开的小的充缺与回盲瓣水肿有很好的鉴别,起到了非常好的临床效果。对于肠内少量的钡剂,整复结束后可嘱其尽量排空,即便留有少量钡剂,也不能造成肠梗阻的发生。
[参考文献]
[1] 泽容,潘贤春. 小儿肠套叠诊疗特点[J]. 实用儿科临床杂志,2001,16(6):441.
[2] 赵斌,祁吉,郭启勇. 医学影像基础诊断学[M]. 济南:山东科学出版社,2007:152-161.
[3] 刘立伟. 小儿肠套叠非手术疗法的现代观[J]. 影像诊断与介入放射学,1992,1(1):70.
[4] 余亚雄,郑玉衡. 婴儿肠套叠与结肠注气整复的疗法[J]. 实用外科杂志,1993,3(3):121-122.
(收稿日期:2009-10-05)
