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中图分类号：R714.22文献标识码：A文章编号：1672-3783(2008)-5-0083-02 【摘 要】目的 提高异位妊娠的准确性诊断，降低异位妊娠的误诊率。方法 对43例异位妊娠误诊进行回顾性分析：盆腔炎6例，功能性子宫出血4例，先兆流产4例，卵巢黄体破裂2例，阑尾炎4例，卵巢囊肿蒂扭转2例，早孕19例，食物中毒性休克1例，急性胃肠炎1例。结果 所有病例最终行手术治疗后，诊断为输卵管妊娠40例，卵巢妊娠2例，残角子宫妊娠1例。
【关键词】 异位妊娠 误诊分析 提高诊断能力
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，占妇科急腹症的80%以上[1]，由于异位妊娠临床上的表现和体征变化多样，容易和其它多种疾病相混淆。我院于1997年元月~2007年12月共收治异位妊娠102例，误诊43例，误诊率为42.4%与35%~67.9%[2]相符合。现将误诊因素报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组43例误诊病例中，我院急诊误诊8例，妇科门诊误诊4例，从外院及各私人诊所误诊转诊我院有31例。年龄最大者48岁、最小19岁。经产妇38例，其中没有采取避孕方式16例、宫内节育环者12例、结扎手术者10例，未产妇5例。
1.2 误诊概况回顾 ①盆腔炎6例：患者均有盆腔炎病史，下腹疼痛，月经不规律，经抗炎治疗后病情无好转，突然腹痛加重急诊入院。②功能性子宫出血4例：患者无明显停经史，阴道不规律流血，按“功血”给予止血调经治疗，症状无好转，腹痛加重入院。③先兆流产4例：患者有明显停经史，阴道少量流血，下腹轻微疼痛，尿HCG阳性(我院不能作血HCG定量测定)B超提示宫内孕，给予保胎治疗，治疗过程中突然出现腹痛或进入休克状态入院。④卵巢黄体破裂2例：平时月经不规律，已作绝育手术，突然出现下腹一侧疼痛，此后腹痛逐渐减轻，尿HCG阴性，B超提示一侧附件有低回声区，考虑为卵巢黄体破裂给予观察，前后1-5天左右，突然出现撕裂样腹痛进入休克急诊入院。⑤阑尾炎4例：患者曾作过绝育手术，因腹痛急诊我院外科，外科以阑尾炎手术。⑥卵巢囊肿蒂扭转2例：患者曾作绝育手术，分别在1年前和2年前患宫外孕手术治疗。突然出现下腹一侧疼痛，平时月经不规律，B超提示附件有包块，后穹窿穿刺阴性，尿HCG阴性，体查：腹肌较厚，下腹扪及包块，包块边界扪不清，考虑卵巢囊肿蒂扭转急诊手术。⑦早孕19例：有停经史，尿HCG阳性，均行人工流产或药流，术后仍有少量阴道流血和腹痛，给予抗炎治疗，症状无好转，1-7天不等，腹痛加剧或休克急诊入院。⑧食物中毒性休克1例：患者早餐后突然昏倒在地，被家人抬入我院，当时月经不清楚，已作绝育手术，入院以食物中毒进行抢救，症状无好转，血压持续下降，尿HCG阴性，见病人病情恶化，立急作腹腔穿刺，插出血液，边输血边急诊手术。⑨急性胃肠炎1例：患者全腹疼痛，伴恶心呕吐，内科医生按胃肠炎治疗，病情恶化进入休克状态，血色素降低，请外妇科医生会诊，明确诊断后急诊手术。
2 结果
所有病例均于手术治疗后，明确诊断为异位妊娠，无1例死亡。其中输卵管妊娠40例，卵巢妊娠2例，残角子宫妊娠1例。
3 讨论
3.1 误诊因素分析 基层医生技术能力及医疗条件差，B超医生提供报告不够准确，患者对异位妊娠的基本知识及其危险性认识不够，生育期妇女对停经、阴道少量流血或腹痛缺乏客观的认识，错过了保守治疗的最佳时机，等到诊断为异位妊娠时已不得不接受手术，甚至危及患者生命。由于异位妊娠表现的多样性、不显著性、疾病的个体化及在早期与其它疾病的相似性，往往容易造成误诊。临床上，医生对异位妊娠不重视，容易被一些表面现象误导，一听患者已作过绝育手术、上环术等之类，草率作出急性胃肠炎、阑尾炎、中毒性休克等的诊断。过分依赖辅助检查，B超见到宫内胎囊是可靠的妊娠征象，可以排除异位妊娠，但必须注意与假胎囊鉴别，因异位妊娠时子宫内膜亦有蜕膜反应，亦可有积血，10%~20%异位妊娠的患者有可能形成假妊娠囊样改变。其次，基层B超医生技术不是很过关。因此，不可单凭超声结论就做出临床诊断，亦不能单凭尿HCG阴性排除异位妊娠。临床实践中，后穹窿穿刺对异位妊娠的辅助诊断起一定作用，是一种简单可靠的诊断方法，但有时也可出现穿刺阴性，而不能否定输卵管妊娠存在[3]。穿刺阴性可与下列因素有关：穿刺针误入直肠中，穿刺针进到子宫直肠陷窝凝血块中，穿刺方法不宜刺入宫体上或深度不够，异位妊娠未破裂或形成陈旧性血肿，上述各种因素都可使穿刺结果为阴性。
异位妊娠的诊断，不能依赖一个孤立的症状及体征作为诊断依据，要全面分析结合辅查，才能作出诊断。
3.2 异位妊娠的诊断要注意以下问题 ①妊娠试验方法的改进，B超的普及和技术的提高，临床医生的重视，使异位妊娠得到早期诊断和治疗，降低了误诊率。临床医生要告知患者异位妊娠早期诊断的意义及其危险性，使患者能配合医生完成动态监测，使异位妊娠保守治疗成功率增加，免除手术痛苦及其并发症。②不典型异位妊娠诊断存在一定难度，为了提高确诊率，对于发生异位妊娠的高危因素：即附件炎、盆腔炎、盆腔手术、输卵管手术或结杂术后、宫内放置节育环、不孕史、生产或流产后感染史等应引起医生重视。对育龄妇女出现腹痛，尤其是阴道不规则流血者，均不可忽视异位妊娠的可能。对部分胃肠道症状者，要仔细询问病史，提高医生对异位妊娠的警惕性。③辅查在临床诊断中起重要作用。随着医疗设备的更新换代，腹部彩超、阴式彩超在妇科领域的广泛应用及其超声诊断的早期性、准确性、无损害性、方便性，使超声检查在妇科临床诊断中已成为不可缺少的一项检查。但由于各级医院条件的差异，仪器设备的优劣及超声医生对异位妊娠认识的差异，仍存在误诊情况。因此临床医生既要重视超声诊断，又不能完全依赖超声诊断。在详细询问病史的同时，要做全面的体格检查和妇科检查，结合辅查综合分析及进行动态分析，才能提高异位妊娠的准确性诊断。
参考文献
[1] 姚远，胡丽娜.异位妊娠的发生率及误诊的主要原因.实用妇产科杂志，2005，21(6)：321.
[2] 张经建，潘伯荣，安素梅.中国临床误诊误治文集.北京：中国医药科技出版社，1993：456.
[3] 乐杰，主编，妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：113.
