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【摘要】目的:探讨局部注射甲氨蝶呤(MTX)联合宫腔镜下清宫术保守治疗剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)的临床价值。方法:回顾性分析7例CSP患者局部注射MTX联合宫腔镜下清宫术保守治疗的临床资料。结果:7例CSP患者均成功保留子宫生育能力,一次性清宫干净,手术中出血少,疗效满意。结论:局部注射MTX联合宫腔镜下清宫术是治疗CSP的一种有临床价值的保守治疗方法。
【关键词】剖宫产;剖宫产瘢痕部位妊娠;保守治疗;甲氨蝶呤;宫腔镜
【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-123-1
剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)是指孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕处,是剖宫产的远期并发症之一,是异位妊娠中罕见的一种,近年来随着剖宫产率的增高呈上升趋势。但由于CSP早期临床表现无特异性,常被误诊、漏诊、误治,导致在刮宫时发生大出血,危及患者生命或导致患者丧失生育能力,造成严重后果。近年来随着诊断技术的进步及临床医师对该病的认识提高,CSP的早期诊断率有了明显的提高,使CSP得以有效的治疗,为成功保留患者生育能力提供了保障。现就我院收治的应用MTX局部注射联合宫腔镜下清宫术治疗的7例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料2008年1月至2009年12月经宫颈注射MTX联合宫腔镜保守治疗7例CSP患者。年龄26～43岁,平均30.5岁,有一次或一次以上剖宫产史;上次剖宫产距本次妊娠时间1～6年,平均3.5年;孕龄38～76天,平均(52.5±4.5)天;曾在当地行人工流产术2例,其中行清宫术1例,术中因阴道出血多转入半院;药物流产后出血不止20天1例;其余4例均有停经后阴道出血,伴腹痛者1例;血β-HCG50-6700U/L,平均(2023.6±14.4)U/L;生命体征平稳,肝肾功能正常。
1.2诊断标准以1997年Golin等首次根据剖宫产瘢痕早期妊娠的B超影像提出的标准:①子宫内无妊娠囊。②宫颈无妊娠囊。③妊娠囊生长在子宫峡部前壁。④妊娠囊与膀胱间肌壁菲薄。7例患者均有既往剖宫产术史、停经史、阴道流血、血β-HCG升高、B超提示子宫切口处有混合性回声包块或妊娠囊,或有刮宫时大出血史,结合上述标准进行综合诊断。术后清宫内容物病理检查见变性坏死绒毛和蜕膜组织。
1.3方法经诊断为CSP的患者,首先予MTX,50mg/次,分别于宫颈3、6、9、12点注射,每7天一次,注射后7天复查血β-HCG值1次,并严密观察患者阴道出血及腹痛情况,监测血象变化及化疗副反应。待血β-HCG值降至1000U/L内,在B超监护下宫腔镜下行清宫术,将清出内容物送病理检查、术后监测β-HCG值至正常范围、阴道出血情况及月经恢复时间。
1.4统计学方法采用均数±标准差。
2结果
7例CSP患者宫颈注射MTX1-6次,平均3.2±1.02,待血β-HCG下降至1000U/L内行宫腔镜下清宫术,均一次清宫干净。7例患者术后5～14天恢复正常,阴道流血6～10天;术后病理检查见绒毛和蜕膜组织;电话随访1～2月月经恢复正常。
3讨论
CSP至今病因不明,多数学者认为与手术所致子宫内膜损伤、修复不全、血供减少、剖宫产愈合不良、内膜及肌层缺损有关。这是因为剖宫产术后的内膜损伤,子宫切口处瘢痕组织肌层较薄弱,切口瘢痕组织的薄弱使胚胎着床于此底蜕膜形成不佳而不利于孕卵发育,且绒毛易于穿透浆膜层。剖宫产位置较低者,在子宫复旧后,瘢痕多位于子宫峡部,常在早期出现阴道出血,而在清宫时,由于绒毛的植入及瘢痕组织收缩差,导致术中大出血。绒毛种植在切口瘢痕处,如果向子宫壁肌层发展,早期就可出现子宫穿孔和大出血。因此,对于有剖宫产史要求终止妊娠的妇女术前应常规进行阴道B超及彩色多普勒检查。另外,CSP还与子宫内膜炎、子宫蜕膜层发育不良有关。
CSP的治疗关键是早诊断、早处理,一经确诊需立即住院治疗。治疗目的是杀胚胎,排出妊娠物,保留患者生育功能。由于CSP临床少见,目前尚没有统一的治疗方案。目前治疗方法有保守治疗和手术治疗,且保守治疗越来越受到临床医师的关注和重视。近几年来,开展了单纯药物治疗、子宫动脉栓塞术、宫腹腔镜联合清宫术等治疗。单纯药物治疗以MTX为主,可抑制滋养细胞增生,使绒毛变性坏死而导致胚胎死亡,从而便于妊娠物的清除,减少术中出血,成功率可达80%。此法虽经济、简单,但血β-HCG下降及病灶吸收缓慢,疗程较长,患者常难于配合。纯宫腔镜手术也有其不足,一般适于早期CSP、阴道出血少、血β-HCG较低者。金力等[1]认为CSP的治疗首选子宫动脉栓塞术,单用MTX可以有效终止妊娠。但动脉栓塞具有一定的侵入性,需要一定的条件,且费用昂贵,对操作者技术要求高,并发症多,不适合基层医院使用。
通过本院7例CSP患者的治疗表明,局部注射MTX联合宫腔镜下清宫术保守治疗方法简单有效,且成功率高。MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂,应用MTX24小时内可抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成,从而使滋养细胞死亡。妊娠时滋养细胞处于增值活跃状态,对MTX更加敏感,故可使胚胎发育停止、坏死[2],便于清宫时妊娠物的清除,减少术中出血。同时我们通过治疗发现,局部用药患者除轻微的恶心、呕吐外,无其他不适,无毒性反应发生。而宫腔镜下清宫在直视下进行操作,可彻底清除妊娠组织,还可对创面进行电凝止血,同时在B超的监护下保证了手术的安全和质量。
参考文献
[1] 金力,范光升,郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断和治疗[J].生殖与避孕,2005,25(10):630-634.
[2] 孟凡.11例剖宫产疤痕妊娠临床观察分析和局部注射MTX疗效观察[J].实用妇产科杂志,2004,20(5):274-275.
