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【摘要】 目的 总结机械通气治疗的危重患者营养支持的护理经验。方法 对145例机械通气患者采取肠外营养(PN)加肠内营养(EN)联合方式进行营养支持护理,并加强口腔、心理护理以及并发症的观察。结果 120例患者顺利撤离呼吸机,25例死亡。结论 PN+EN联合营养支持,加强管道的护理,可减少并发症的发生,有利于患者顺利撤离呼吸机。
【关键词】机械通气;营养支持
护理机械通气治疗的患者,往往已有严重通气和换气功能障碍,同时合并一个或多个脏器功能障碍和严重营养不良,这可导致机体的免疫功能下降,而加强营养支持是保证抢救成功,促进患者康复的重要环节之一[1]。河南煤化集团鹤壁煤业公司总医院ICU 2006年1月至2009年1月共收治145例机械通气患者采取肠外营养(PN)加肠内营养(EN)联合方式进行营养支持。现将护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组145例,男80例,女65例。年龄2~85岁,平均(60±14.6)岁。其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)76例,颅脑外伤22例,呼吸心跳骤停心肺复苏术后11例,重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)16例,高位截瘫呼吸肌麻痹3例,重症肌无力危象2例,药物中毒5例,多发伤10例。连续机械通气时间3~22 d,平均(10.2±4.5)d。
1.2 方法 机械通气患者血流动力学稳定,胃肠道功能恢复后,即开始实施营养支持,初期大部分能量采用PN配制补足,EN量较少,以后逐渐减少PN用量,直至完全过渡到EN。(1)通过锁骨下静脉或颈内静脉导管输注全营养混合液(TNA),热量与氮量供给同胃肠道组,由少到多逐渐增加,热氮比为150 kcal�∶�1 g,糖脂比为1�∶�1,成分包括糖、脂肪乳剂、氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素等,缓慢输注;(2)留置硅胶胃管,经鼻胃管喂养。①配方选择:均浆膳(本院营养室配制,主要为大豆天然成分)54例,总量1 200~1 600 ml/d;要素饮食91例,其中肠内营养混悬液(能全力)48例、肠内营养乳剂(瑞代)22例、瑞高12例、瑞能9例,总量500~1 500 ml/d;②输注方法:用喂养泵(日本复尔凯800型)胃内输注,25~50 ml/h,24 h内输完。滴注完毕,用50~100 ml温开水冲洗胃管。营养液的温度37℃~40℃,天冷时用电加热器(喂养泵自带)加温。喂养泵管更换24 h/次,长期置胃管的患者更换胃管1次/月。
2 结果
145例患者中除25例患者病情进一步恶化死亡外,余均痊愈或好转。106例患者血清白蛋白升高,39例无明显变化。120例患者中84例一次性撤离呼吸机,36例气管切开转回病房。
3 讨论
3.1 营养支持的重要性 机械通气患者多为重症,进食困难和饮水呛咳,不能经口进食,久之机体缺乏各种营养素,代谢功能发生障碍,抵抗力下降,易引起营养不良和肺部感染及各种脏器功能低下。及早营养支持,增加各种营养素的摄入量,使营养均衡,维持机体的正常生理功能,可预防各种并发症的发生[2]。重症患者由于下丘脑分泌肾上腺皮质激素释放因子,促使大量的皮质激素、儿茶酚胺、高血糖素释放,加之机体强烈应激状态下释放的各种激素使机体处于高分解代谢状态[3]。平均能量消耗为正常人静息能量消耗的1.2~1.7倍,能量消耗的增加使机体脂肪及蛋白质大量分解,体重下降。因此,恰当的营养支持可以明显改善患者的代谢紊乱,降低感染性并发症的发生率,并促进患者的生理功能恢复和降低病死率和伤残率。
3.2 营养支持途径的选择 就营养支持途径而言,胃肠道与胃肠外都可以补充足够的能量和氮源,减轻负氮平衡,有利于创伤修复,促进患者恢复。随着肠屏障功能的深入研究,人们充分认识到机体应激时,肠道作为一中心器官参与机体有关的代谢和全身炎症反应。肠内营养符合人体生理要求,适当的肠内营养可以维持肠黏膜屏障功能,防止肠道细菌易位造成的肠源性感染[4];还有利于保持肠道正常菌群分布,防止菌群失调。适量的肠内营养可以调理肠道功能,减少腹胀、腹泻、肠道运动功能障碍等并发症,还可以促进肠道黏膜细胞的增殖,有利于消化功能的恢复。另外,由于多数肠外营养制剂对肝功能都有损害作用,且肠外营养患者肠道缺乏食物刺激,胃肠道激素及胆囊收缩素分泌下降,肝脏处于淤胆状态造成肝功能损害。Van den Berghe等[5]指出,加强胰岛素治疗控制血糖可明显缩短监护病区危重患者的ICU滞留时间,减少感染性并发症的发生率,降低病死率。目前,人们对“当肠道有功能,且能安全应用时,就要利用它”这一营养支持的准则已达成共识[6]。
3.3 PN支持的护理 ①导管护理:保持中心静脉留置管的通畅,防止空气栓塞。每次营养液输完后,用稀肝素盐水封管,起到抗凝、防止血栓形成,延长导管的使用时间。若怀疑有导管感染时,应即刻拔出导管,并做细菌学检查,以便有针对性地进行抗炎治疗。 深静脉置管处每天更换新敷料,并观察皮肤穿刺点情况;②调整适宜的输注速度:恒速输入营养液有利于营养成分吸收利用,输注过快可产生代谢性并发症,过慢不能完成输入量,导致当天热量供给不足。本院ICU均用输液泵保证了输液速度的恒定。
3.4 EN支持的护理 ①鼻饲管的固定:经鼻置入胃管成功后,防止导管的脱出,宜妥善固定。本科采用寸带固定胃管,再绕于耳后一圈打结固定,松紧适宜。经常巡视病房,防止导管脱出。本组有11例患者自行拔掉胃管,给予重新安置;②鼻饲管的通畅:经鼻胃管营养支持每次鼻饲或给药前均应检查鼻胃管的位置,以减少机械性并发症的发生。文献[2]报道,抽吸胃内容物观察性状并测胃内容物pH 值(胃液pH值为0~4.0)作为判断标准更为可靠。此方法不仅能准确判断鼻饲管的位置,还能准确测定胃腔残留量,以调整输注速度。在进行鼻饲前后均用20~30 ml温开水冲洗管道;③肠内营养液输注速度的控制使用肠内营养液的量、浓度需由小到大,速度由慢到快。由于肠功能未恢复,如果大量快速使用可引起患者恶心、腹胀。营养液应以30~40 ml/h泵人,24 h后调整至100 ml/h;④肠内营养液温度的控制由于肠功能未完全恢复,肠黏膜对温度的适应也较差,温度过低可导致肠黏膜痉挛,引起患者痉挛性腹泻、腹痛,过热可致肠黏膜损伤。营养液采用输液加温器进行加温,温度一般保持在38℃~40℃ 。
总之,机械通气患者的营养支持对患者的康复起重要影响,早期的营养支持可改善患者的预后,有利于早期顺利撤离呼吸机。肠外营养支持和肠内营养支持同样重要,只要运用合理,均能提供给患者足够的热量。但是,肠内营养支持方法简便,安全,而且肠内营养具有与肠外营养同样的营养支持效果,而且其并发症的发生率明显低于肠外营养,因此建议肠内营养可作为重症者营养支持的首选途径。
参 考 文 献
[1] 李克振.鼻饲减轻脑梗塞昏迷程度的临床观察.中原医刊,2004,31(8):31-32.
[2] 潘夏蓁,林碎钗,邵利香,等.鼻胃管肠内营养应用于重症患者的研究进展.中华护理杂志,2007,42(3):269-270.
[3] Sulivan PG,Geiger JD,Mattson MP,et al.Dietary supplement creative protects against traumatic brain injury.J Ann Neurol,2000,48(5):723-729.
[4] 黎介寿.成人短肠综合征的治疗进展.肠外与肠内营养,2005,12(5):257-259.
[5] Van den Berghe G,Wilmer A,Hermans G,et al.Intensive insulin therapy in the medical ICU.N Engl J Med,2006,354(5):449-461.
[6] 黎介寿.肠内营养�外科临床营养支持的首选途径.中华实用外科杂志,2003,23(2):67.
