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【摘要】 目的 探讨支气管动脉化疗和栓塞治疗耐药肺结核的临床价值。方法 对156例经结核菌培养和药敏实验确诊为耐药肺结核的患者,采用经支气管动脉向病灶注入化疗药和阻断病灶区供血后再内科治疗,观察临床症状改善,病灶吸收、钙化,空洞缩小、闭合。结果 通过与同期152例内科治疗疗效的对比,观察疗效的差异,说明哪一种治疗方法效果更好。结论 治疗耐药肺结核介入治疗优于内科治疗。
耐药指的是抗结核药物对结核菌不敏感或不起作用,耐多药目前一般是指包括异烟肼,利福平在内的两种以上抗结核药的耐药。最近发表的世界卫生组织的一项调查结果显示,如今在全球范围内,耐多药肺结核的发生率是有史以来最高的。耐药肺结核几乎占了全球诊断出肺结核的1/20。
我国耐药、耐多药严重,2000年第四次全国结核病流调显示:初始耐药率为18.6%、耐多药占7.6%;而获得性耐药率高达46.5%、耐多药占17.1%。而当年全球平均原发耐多药为1.0%、获得性耐多药为9.3%,显然我国耐多药肺结核的发生率已明显高于全球水平,由于耐多药结核病难以治愈是造成结核病疫情居高不下的最重要原因之一。因此,耐药肺结核的治疗已经成为世界性难题。近年来我们针对耐药肺结核引入了介入治疗,取得了较好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2001~2010年,共收治的耐药性肺结核患者共308例;介入治疗156例,其中初始耐药12例,继发耐药144例;耐单药20例,耐多药132例;内科治疗152例,其中初始耐药11例,继发耐药141例耐单药18例,耐多药134;男160例,女148例,平均年龄42岁。先介入治疗,然后按全国统一肺结核治疗标准,通过比较治疗三月后临床症状的改善,如发热、盗汗咳嗽、咳痰,咯血的好转病灶的部分或完全吸收、钙化;空洞的缩小、闭合比较那种治疗方法更好。
1.2 方法 采用seldinger技术穿刺右侧或左侧股动脉,成功后,置入导管鞘,并经导管鞘送入5F Cobro或RH管,在T��3~6�椎体之间主动脉前侧壁寻找支气管动脉, 并行血管造影,探清动脉分支情况,尽量避开脊髓动脉,找到病灶区供血血管,注入化疗药物,包括:异烟肼、利福霉素、丁安卡那霉素等选择2-3种化疗药物联合灌注,然后根据血管情况,选择明胶海绵、PVA颗粒行栓塞,术后抗结核、抗炎、对症治疗。
1.3 疗效评价 对比介入治疗12例初始耐药和内科治疗11初始耐药,对比介入治疗144例继发耐药和内科治疗141例继发耐药;对比介入治疗20例耐单药和内科治疗18例耐单药;对比介入治疗136例耐多药内科治疗134例耐多药。
2 结果
①本组经介入治疗的12例初始耐药肺结核治疗3月后临床症状改善,发热 盗汗好转率100%;咳嗽咳痰好转率100%;5例合并咯血,3例即好转率80%;病灶83.33%部分吸收、钙化,65%完全吸收、钙化;12例中8例合并空洞,5例即62.5%空洞缩小,2例即25%空洞闭合。而内科治疗的11初始耐药肺结核3月后临床症状改善,发热 盗汗好转率100%;咳嗽咳痰好转率100%;6例合并咯血3例好转率50%;病灶63.64%部分吸收、钙化,18.18%完全吸收、钙化;11例中7例合并空洞,3例即42.86%空洞缩小,1例即14.26%空洞闭合;②介入治疗的继发耐药144例三月后临床症状改善,发热 盗汗好转率100%;咳嗽咳痰好转率100%;68例合并咯血,57例即好转率83.82%;病灶95.83%部分吸收、钙化,45.14%完全吸收、钙化;144例中86例合并空洞,46例即53.49%空洞缩小,13例即15.12%空洞闭合。而内科治疗的继发耐药141例三月后临床症状改善,发热 盗汗好转率100%;咳嗽咳痰好转率100%;64例合并咯血,33例即好转率51.56%;病灶29.79%部分吸收、钙化,11.35%完全吸收、钙化;141例中83例合并空洞,15例即18.07%空洞缩小,7例即8.43%空洞闭合;③介入治疗的耐单药20例三月后临床症状改善,发热 盗汗好转率100%;咳嗽咳痰好转率100%;7例合并咯血,6例即好转率85.71%;病灶90%部分吸收、钙化,70%完全吸收、钙化;20例中13例合并空洞,9例即69.23%空洞缩小,4例即30.77%空洞闭合。内科治疗的耐单药18例三月后临床症状改善,发热 盗汗好转率853.33%;咳嗽咳痰好转率72.22%;12例合并咯血,5例即好转率41.67%;病灶63.64%部分吸收、钙化,27.78%完全吸收、钙化;18例中11例合并空洞,5例即45.45%空洞缩小,2例即18.18%空洞闭合;④介入治疗的耐多药136例三月后临床症状改善,发热 盗汗好转率82.35%;咳嗽咳痰好转率77.31%;72例合并咯血,55例即好转率76.39%;病灶79.41%部分吸收、钙化,23.53%完全吸收、钙化;136例中91例合并空洞,41例即45.05%空洞缩小,18例即19.78%空洞闭合,内科治疗的耐多药134例三月后临床症状改善,发热 盗汗好转率41.49%;咳嗽咳痰好转率38.06%;67例合并咯血,18例即好转率26.86%;病灶10.45%部分吸收、钙化,0.75%完全吸收、钙化;134例中81例合并空洞,3例即3.7%空洞缩小,例空洞闭合。
3 讨论
3.1 耐药肺结核介入治疗的理论基础。支气管动脉是肺脏主要的血供来源,局部高浓度的抗结核药治疗;栓塞异常增生血管,预防或阻止咳血;阻断空洞、病灶的供血,使其缺血、缺氧,促进病灶吸收、空洞愈合。
3.2 支气管动脉有一定的变异,大多数支气管动脉起源于T��3~6�椎体对应的主动脉前侧壁,但仍有一小部分变异起源于主动脉弓、内乳动脉、心膈动脉、膈下动脉、甲状颈干、左锁骨下动脉等。因此认识这些变异的动脉,将有助于找到供血动脉,提高手术的成功率。
3.3 介入治疗耐药性肺结核的并发症,除了抗结核药物引起的毒副作用外,如血液系统、肝肾等,还可引起脊髓损伤、肋间动脉损伤等并发症。但是随着DSA设备的不断发展改进,微导管的引用,基本可避开脊髓动脉、肋间动脉等正常动脉,并发症也越来越少。
3.4 介入治疗的不足,即支气管动脉化疗和栓塞治疗耐药性肺结核疗效是可以肯定的,但是患者的体质、对药物的耐受等有时影响术中用药,从而影响疗效;另外机器设备的质量也影响手术的质量;对已经出现肺毁损的病例疗效欠佳。
总之耐药结核菌株的普遍出现,已成为治疗结核的一大世界性难题。专家指出,治疗一个普通肺结核患者一般只需要半年的时间,费用在四五千元,而治疗耐药肺结核患者则需要一到二年,甚至更长的时间,费用是前者的几十倍甚至上百倍,且疗效能达到50%就已经很不错了。我们通过介入治疗耐药性肺结核发现,耐药性肺结核经过介入治疗后,明显提供了疗效,缩短了疗程,提高了治愈率,为耐药性肺结核的治疗增加了一种切实有效的方法,为耐药性肺结核的治愈增强了信心。
