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关键词：腹泻；中医药疗法 中图分类号：R256.34 文献标识码：B 文献编号：1671-4954(2010)08-570-03 我院1996年4月至2004年3月对1412例有手术指征的胆囊疾病施行腹腔镜胆囊切除术(LC)，疗效满意，现分析如下。
1 资料及方法
1.1一般资料
本组1412例中，男698例，女714例，年龄(56±19)岁，病程(7±2)年。1233例有不同程度的上腹绞痛、隐痛和消化不良病史。45例既往有腹部手术史。术前诊断依靠病史、查体、B超和胆囊造影。
1.2手术器械
采用德国WASIP公司20°广角腹腔镜及配套设备，配内镜摄像系统，自动气腹机、冲洗一吸引泉、冷光源、高频发生器及带电凝的内镜手术器械，备CO2气体钢瓶。
1.3手术方法
在气管插管全麻下进行，患者仰卧位，首先沿脐下缘作1cm切口，插入Veress针，注入CO2气体，压力达12mmHg，然后经该切口穿入1cm的套针，放入腹腔镜，于剑突下插入1cm套针，通过该孔道可放入电凝钳、剪、分离钩等，于锁骨中线和腋前线各插入0.5cm套针，放入无损伤抓钳，助手与术者用抓钳及电凝钩交替下拨胆囊区组织暴露胆囊，用抓钳提起胆囊颈辨认calot三角区。解剖及游离出胆囊管、胆囊动脉，用钛夹钳钳闭后分别切断。提起胆囊颈，用高频电钩将胆囊切除，从剑突下切口取出。如剥离面过大，渗血较多或切穿胆囊者，酌情于肝下放置引流管。术毕放出腹内气体。
2 结果
本组采用LC治疗1421例，手术时间(58±22)min，因严重粘连、解剖关系不清或解剖困难而中转开腹38例(2.0％)。1346例LC患者术后翌日在扶助下下床活动和开始进食，术后平均住院(4±2)d，187例术后需口服止痛药。术后18例发生胆瘘和10例发生局限性腹腔感染，均经保守治疗痊愈，无胆管损伤和大出血等严重并发症及死亡病例。胆囊标本均经病理诊断，其中慢性胆囊炎并胆囊结石1262例(含萎缩性胆囊炎43例)，胆囊结石并急性胆囊炎29例，胆囊息肉102例，单纯胆囊结石19例。
3 讨论
电视腹腔镜胆囊切除术(LC)与开腹胆囊切除术(OC)比较具有创伤小、腹腔内脏干扰少、出血量少、痛苦轻、患者恢复快、住院时间短、腹部疤痕小等优点，但仍有一些并发症，严重者可致死亡。现就最主要的术中并发症的预防和处置谈谈我们的体会。
3.1胆管损伤
LC手术的并发症高于OC，最严重的并发症是胆管损伤，损伤率较高的达1.4％，而OC的胆管损伤率为0.2％。我们认为胆管损伤的常见原因：①初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。不易辨认右肝管的解剖变异、胆囊管过短、胆囊管增粗的处理不当。②术野显露不清或因渗血、出血影响术野清晰的影像，增加胆管损伤的危险。③胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚，胆囊萎缩，胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。笔者认为：①仪器在手术过程中要始终保持工作正常，要求图像清晰，气腹恰到好处，电凝电切功率合适，电钩电凝杆绝缘性良好。LC术者要有较丰富的OC操作经验，熟悉局部解剖，能正确处理胆道术中、术后各种并发症。LC小组的需娴熟配合，每一操作必须在看清楚的情况下进行。此外，麻醉师须保持最佳麻醉效果。②解剖Calot三角是LC手术的关键。单纯胆囊结石的患者腹腔镜下解剖Calot三角区多不困难。术中首先要，清楚辨认胆囊管、胆总管和肝总管的关系。沿胆囊颈切线方向打开三角区前后右侧的浆膜，使该区松弛，术野扩大。在解剖时操作一定要以稳、准，应沿胆囊壁找胆囊壶与胆囊管的交界部，远离胆总管和肝总管，逐步接近Calot三角。除了浅表的束状粘连带可作锐性分离外，Calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离，尽可能避免应用电凝电切。处理胆囊管时牵拉适度，一定要在无张力状态下仔细辨认、看清胆囊管胆总管一肝总管三者关系后再断胆囊管。③由于充血水肿，在分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血，除了来自胆囊动脉或其分支的出血，一般小的出血或渗血经反复冲洗都可止血，不要轻易上钛夹止血，更切忌盲目电凝止血，应用电凝电切时尽量远离胆总管及肝总管，以免因电热反应引起胆道损伤。④对炎性粘连者，首先初步判断炎性粘连的牢固程度，然后可采用冲洗吸引器边冲洗边钝性分离的方法。遇粘连致密，解剖层次不清时，可采取从胆囊底部开始分离的逆行胆囊切除术，最后汇合到唯一通向胆总管的管道，也可采用胆囊次全切除、残留黏膜电灼处理，不必过多强调解剖胆囊管。⑤急性炎症期、粘连严重时切切不可急于求成，在视野清楚条件下利用两手及助手造成的反张力逐步分离，可多处进行，最好不要先分离胆囊三角，实在困难时可把中转手术的条件放宽，及时中转。若一旦损伤胆道，则立即开腹在无张力情况下行胆总管端端吻合、T型管支架引流术，支架管应保留3～6个月(渡过疤痕收缩狭窄期)。如胆总管过短则行胆肠Roux-Y吻合术。
3.2出血
常常发生于胆囊炎水肿明显、粘连严重、解剖关系不清的情况下，往往由于盲目解剖Calot三角、过分牵拉、撕裂肝被膜等所致。笔者的体会是：①分离calot三角时一定要仔细，可先从文氏孔上方胆囊后面分离浆膜，尽量用电钩将浆膜挑起，看清电钩下无血管后再点状电切，有血管时可先电凝两端然后靠远端切断。②若胆囊动脉断裂喷血时不要惊慌，可用左手抓钳先压住或转移喷血方向，右手换双极电凝止血钳，看准后夹住喷血处。夹住后有两种处理方法：一是若喷血处解剖关系未清，有较多余地，可让一助换一把止血钳夹住血管断端，术者手再换钛夹钳夹住断端，二是若喷血处无余地，可电凝止血，待胆囊切下后再补上钛夹。③胆囊床处渗血可重复电凝，也可喷涂医用OB胶，一定要达到满意止血。④急性炎症期胆囊要边切边凝，必要时可多上钛夹保证手术安全。本组对拟施行LC手术的胆囊炎患者，在术前均适当控制感染，术中仔细操作、适时中转手术避免了此症。
3.3胆瘘
本组18例胆瘘和10例局限性腹膜炎均在原有的腹腔引流或B超引导下穿刺引流辅以抗菌素、解痉剂治疗愈合。在LC过程中，如认为手术较为艰难，应常规置腹腔引流管。放置引流除了引流出腹腔内的渗液外，更重要的是能及时发现并发症，为再次弥补手术创造机会。术中应注意电凝钩与胆总管保持一定的距离，钩尖不朝向胆总管，避免损伤胆管，剥离胆囊床时如疑有索状组织便施予钛夹结扎以防迷走胆瘘及出血。夹闭胆囊管残端前应注意检查器械，结扎夹应出头，防止钛夹钳咬合不好致胆囊管夹闭不全，如果胆囊管增粗，则可用环形夹或用线结扎。
3.4中转开腹
在LC时，中转开腹是在无把握情况下安全系数较高的选择。本组因严重粘连、解剖变异而中转开腹38例，其中在开展LC手术初期，由于操作经验不多，配合欠熟练，因而比较谨慎，中转手术较多。笔者认为适时的中转开腹是对LC技术的完善和补充，是预防并发症的最好措施。一般认为在术者没有把握不损伤肝外胆道，胆囊炎症较重并与周围组织如网膜、结肠、十二指肠、胃等形成坚硬而致密的粘连，无法将胆囊与周围组织分离暴露，特别是当胆囊壁质脆，壶腹部甚至胆囊管内有较多的结石使手术更加困难时，是中转手术的指征。
3.5有腹部手术史患者进行LG的问题
对曾有腹部手术史者，因虑及肠管与腹部切口疤痕粘连，在气腹过程或置入穿刺套管时造成肠管损伤以及因腹腔脏器粘连难以形成操作空间而列为相对禁忌证。本组45例既往有腹部手术史，其中胃大部切除24例、剖腹探查2例、阑尾切除14例、子宫切除4例，卵巢切除1例。44例有1次腹部手术史，1例有3次腹部手术史(阑尾切除、溃疡穿孔修补、胃大部切除)。距本次手术最短3年、最长23年。我们对有腹部手术史患者在决定进行LC之前，详细询问病史，确认无术后肠粘连致不全肠梗阻的症状后试行LC。先在远离切口处安置气腹针，若注气顺利、腹部膨胀均匀，即选择安放进入腹腔镜的穿刺部位，原有下腹手术者，选在剑突下偏右进镜；有上腹部手术史者，仍在脐窝处进镜，先做1cm切口逐层分离至腹膜，提起腹膜小心切开即有气体逸出确认切口下无肠管粘连后迅速剪开腹膜切口，以左手食指堵住漏气，右手进入穿刺套管。进镜观察。本组45例中，16例仅大网膜与切口粘连，均在腹腔镜引导下分离切断粘连后完成Lc。故此，只要采取谨慎积极的态度，对此类患者是可施行Lc的。
