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[摘要] 目的:探讨去骨瓣减压术对大面积脑梗死患者的手术适应证、手术时机、手术方法及预后的影响。方法:对本院收治的19例大面积脑梗死的患者,根据入院的时间分为早期12 h内和晚期12 h后进行去骨瓣减压术治疗,其中,动脉血栓性脑梗死13例,脑栓塞3例,外伤性2例,动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛性1例。结果:手术治疗19例中,死亡5例,早期手术10例中死亡1例,晚期手术9例中死亡4例,随访6个月～2年,恢复良好4例,中度残疾8例,重度残疾2例。结论:早期行去骨瓣减压术能降低大面积脑梗死的死亡率,促进神经功能的恢复。
[关键词] 大面积脑梗死;去骨瓣减压术;手术方法;预后
[中图分类号] R743.3[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-179-02
大面积脑梗死常合并严重的脑水肿,可引起颅内高压,进而发展为脑疝,病死率与致残率均较高。大面积脑梗死形成后,病情会进行性加重,内科保守治疗虽有一定的疗效,但死亡率仍很高。果断地进行外科手术治疗,往往能更有效地挽救患者的生命[1]。本院对19例大面积脑梗死患者进行手术治疗,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2006年4月～2009年4月,对19例大面积脑梗死患者进行去骨瓣减压术治疗。手术组中,男10例,女9例,年龄46～75岁,平均53.6岁。60岁的患者7例。发病至入院时间为3～72 h,平均15 h。入院时,19例患者均有不同程度的意识障碍,16例出现不同程度偏瘫,10例一侧瞳孔散大,9例双侧瞳孔散大,失语12例。GCS评分:15～12分5例,11～9分10例,8～3分4例。动脉血栓性脑梗死13例,脑栓塞3例,外伤性2例,动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛性1例。19例患者中,左侧大面积脑梗死8例,右侧大面积脑梗死7例,双侧大面积脑梗死2例,大面积小脑梗死2例;累及一侧大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)及大脑后动脉(PCA)10例,累及一侧ACA及MCA为4例,累及一侧MCA及PCA为3例,累及一侧ACA、MCA及对侧ACA的双侧脑梗死2例。影像学除低密度影外,常伴有明显水肿,脑沟、脑回消失,中线明显移位≥5 mm,脑室受压。
1.2 方法
所有患者均接受内科保守治疗,以6～8 h快速静脉滴注20%的甘露醇250 ml,降低颅内压。以发病至手术12 h为界限,分为早期10例,晚期9例。手术使用额颞顶倒问号形切口标准大骨瓣开颅,前方位于发际内近中线,向后达顶结节,下方延伸至中颅窝底,去除骨瓣,骨窗大小8 cm×9 cm～12 cm×13 cm,骨窗缘悬吊硬脑膜防止发生硬膜外血肿,星形切开硬脑膜减压,严格止血后,取颞肌筋膜或人工硬脑膜减张缝合硬脑膜。术中5例发现脑高压同时行颅内减压术。
2 结果
手术治疗的19例患者中,死亡5例,其中,早期手术的10例大面积大脑梗死患者,死亡1例,晚期手术的9例大面积脑梗死患者,死亡4例。14例术后存活的患者,意识逐渐恢复,恢复的时间为术后2～20 d,平均7、8 d。术后12例患者随访6个月～2年,按GOS评分,恢复良好4例,中度残疾8例,重度残疾2例。
3 讨论
大面积脑梗死是指梗死面积>4.0 cm2或梗死面积波及两个脑叶以上,常见于各种心瓣膜病、心房颤动、颈动脉狭窄及动脉管壁栓子脱落所致的大脑内的动脉急性闭塞。闭塞后则导致闭塞血管供血区血流灌注障碍,引起大面积脑组织缺血缺氧,从而迅速转变成不可复性大面积脑梗死,造成严重脑水肿;严重者可继发梗死后出血,引起颅内压升高,从而导致脑疝的形成。大面积脑梗死病情进展较快,且较重,死亡率和致残率较高,单纯内科保守治疗者死亡率高达60%～80%,大骨瓣减压术可使颅内压迅速下降,纠正中线结构移位及脑干的受压情况,从而改善缺血半暗区脑灌注,降低患者的致残率及病死率,减轻其神经功能缺损[2]。
关于大面积脑梗死的手术指征,目前尚无统一的标准,比较公认的指征如下:患者经积极内科治疗无效,处于脑疝早期或前期;CT见大面积脑梗死和水肿,中线结构侧移≥5 mm,基底池受压;颅内压≥14 kPa(30mmHg);年龄≤70岁;排除严重的其他器官病变[3]。然而,有文献指出对于年龄超过70岁的患者,如条件允许,亦可进行积极的手术治疗[4]。手术时机的把握决定了手术的成败和远期功能的恢复,一旦有了手术适应证,应及早进行手术,因为,患者发生严重脑水肿,则颅内压升高,神经细胞灌注减少,会导致严重的神经功能缺损,及早手术可减少梗死面积,减少并发症,有利于患者的康复。有报道发生大面积脑梗死后应尽早的进行手术,在发病24 h内进行手术死亡率为16%,24 h后手术死亡率为34%[5],Doerfler A等[6]研究发现大骨瓣减压术存在手术时限,早期的手术能改善患者的预后,晚期手术则对增加脑灌注,减少脑梗死面积无帮助。
手术方式的选择是根据患者的术前状况而定,主要目的是缓解颅内压,解除脑疝,提高脑灌注量,最大程度的挽救梗死区的血供。目前尚无方法可判定坏死区和半暗区,因此应以保护脑组织完整为目的,施以大骨瓣减压术。但如果手术中出现脑压升高,应行脑内减压,根据病情可切除部分脑组织,以达到减压的目的。对于已发生脑疝的患者,颞极部的减压对缓解脑疝有很好的帮助[7]。
本组手术采用大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死,存活14例,按照发病12 h划分早期手术组和晚期手术组,结果早期手术组在死亡率上优于晚期手术组。本组中对3例70岁以上的大面积脑梗死患者进行了手术,3例患者均存活,说明适应证适宜,70岁亦可进行手术治疗。从随访上来看,非优势侧大面积脑梗死的恢复,明显优于优势侧大面积脑梗死的患者。
综上所述,早期手术能改善大面积脑梗死的预后,可明显提高生存率和促进神经功能的恢复。
[参考文献]
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(收稿日期:2010-04-19)
