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[摘要]护理文件是重要的医疗文件,在医患关系较为紧张的今天,也是医院举证的重要资料,实习护生因缺乏临床经验,以及因为不够细致认真等原因,在书写护理文件时常会出现各种缺陷,有时甚至产生严重的后果,实习所在科室、带教老师以及实习护生本人需共同努力,以减少或避免缺陷的产生。
[关键词]神经内科;实习护生;护理文件
[中图分类号]R473
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0287-01
护理文件是护士在观察病情以及护理治疗过程中的重要医疗文件,是判断护理行为正确、及时、有效,安全的主要依据,在医患关系较为紧张的今天,也是医院举证的重要资料,因此,护理文件的书写要求客观、真实、及时、准确、完整[1]。
神经内科的住院病人病情相对较重,多数病人需要测血压、血糖、神智、瞳孔及观察皮肤破损情况等,护理工作繁重,实习护生在带教老师的指导下,常能分担一定的工作量,但因其缺乏工作经验,护理文件的书写常存在这样那样的问题,本人对我院神经内科近两年来实习护生护理文件的常见缺陷进行如下总结,并提出解决这些问题的对策。
1 资料及方法
选取我院2007～2008年神经内科56名实习护生书写的共628份护理文件,其中体温单127份,长期医嘱单60份,一般护理记录单168份,危重症护理记录单45份,入院护理评估单168份,分析其中存在的缺陷,按护理文件类别进行分类统计,分别计算各项缺陷占其所在分类护理文件的百分比(分类百分比,C%),以及占总护理文件的百分比(T%)。
2 结果
2.1 体温单缺陷:见表1,主要缺陷为体温脉搏填写方面,有些实习护生未经听诊或触诊,随意填写脉搏,发热患者(尤其是高热患者)的脉搏数仍为80次,不符合体温每升高0.1℃脉搏增加4次的规律,另外,有些发热患者的体温记录不规范,物理或药物降温后体温未体现出来,给医生的诊治带来误导。
2.2 医嘱单缺陷:见表2,主要表现为签名字迹潦草、带教老师未签字等。
2.3 护理记录单缺陷:见表3。护理记录单是护士所书写的主要医疗文件,是护理诊疗活动的详细记录。从表3可以看出,实习护生所书写的护理记录单在病情记录方面存在较多缺陷,如:对病情描述不准确,如甘露醇的输液滴数、尼莫同泵的药物剂量及泵入速度等;遗漏重要的体征或与医生的病程不一致,如瞳孔大小、对光反射等;对某些专业概念不理解,照搬照抄医生的病程记录,如哥拉斯格评分、肌力分级等;出入量的计算不准确,对于尿量只粗略估算而未准确计量。
虽然从表3看来,护理记录上时间的缺陷所占比例不大,但有时后果却相当严重,如在患者的病情变化抢救时间、死亡时间上与医生的记录不吻合,轻则引起家属的不满,重则引起医疗纠纷,因此尤其需引起重视。
2.4 入院护理评估单缺陷:见表4。由表4可见,入院护理评估单存在缺陷相对较少,大多由于填写者缺乏责任心或不够细心所致。
3 原因分析及对策
实习护生刚从学校进入临床,理论与实践尚不能有机结合,同时,因缺乏社会及临床经验,自我保护意识不强,从而导致各种缺陷的发生,本人经分析归纳出如下几点常见原因:①工作态度不严谨;②专业知识水平欠缺;③对诊疗护理规范常规落实不到位;④缺乏书写护理记录的基本功;⑤医护间沟通不良;⑥护理工作繁忙;⑦带教老师把关不严。针对以上原因,需要带教老师、实习护生及科室共同努力,以力求避免护理文件书写缺陷的发生,具体如下:
对带教老师而言:加强责任心,严格带教,以身作则,认真指导,及时检查并纠正护生的缺陷,从一开始即让实习护生树立起严谨求实的工作作风,养成勤于动手、动口及动脑的良好习惯。
对实习护生而言:在校期间即加强专业知识的学习,不可一知半解,提高思想修养,工作态度严谨认真,要充分认识到医护工作来不得半点马虎,实习期间应谦虚谨慎,遇到不懂的问题及时向带教老师请教,不可摸棱两可,注重理论与实践的结合,加强各项护理操作能力的锻炼,培养积极乐观的个性,善于与患者、医生及其他护士沟通。
对所在科室而言:加强对实习护生的各项培训,包括医疗护理常规、各项护理程序、护理文件书写规范等。组织实习护生进行业务学习、疑难危重病例讨论、护理查房等,以提高其护理理论知识,加强对实习护生书写的护理文件的检查,有错误及时纠正。
总之,实习护生书写的护理文件主要在病情记录、体温脉搏的记录以及签字方面存在缺陷,这些缺陷有些可能误导医生对病情的判断,有些甚至可能会导致医疗纠纷,因此需要实习护生、带教老师及所在科室共同努力,尽量减少或避免缺陷的发生。
