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关键词:CT检查;老年患者;对比剂;护理 中图分类号: R472.9 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1167-03
近年来,随着行CT检查患者人数的增加,进行CT增强检查的患者数也随之增加。增强 扫描检查的目的就是通过对比剂增加正常组织与病变组织间密度的差别,更清楚地显示病变 与周围 组织间的关系及病变的大小、形态、范围,有助于发现平扫未显示或显示不清楚的病变,还 可以动态观察某些脏器或病变中对比剂的分布与排泄情况,根据其特点判断病变性质,同时 还可以观察血管结构及血管性病变等。但对比剂的广泛使用,必然导致药物副反应发生率 的增加,尤其是老年患者多伴有高血压、糖尿病、动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌 肥厚、心律失常、心力衰竭、肾脏功能减退、低血糖等多种疾病。因此如何减少老年患者对比剂副反应的发生是一个十分重要的问题。笔者总结了2009年 3～8月共1620例在本院行CT增强扫描检查的老年患者使用对比剂后的情况,探讨老 年患者使用碘对比剂后药物不良反应的预防及安全护理。
1 材料与方法
1.1 患者选择
选择2009年3~8月共1620例老年患者(我国规定60~89岁为老年期)。他们均在CT平扫 检查后行增强扫描检查。
1.2 选择药物
避免使用离子型对比剂;选用非离子型的等渗或低渗的对比剂,如碘海醇对比剂(300mg I/ml,扬子江药业集团有限公司),或碘普罗胺(300mgI/ml,拜耳药业集团)作为增强检查用 对比剂。 CT增强的方法是选用上肢浅静脉团注含碘的对比剂到体内。常用量:颈、肺、腹1 00 ml/次,头部50ml/次。上腹部流率速4ml/s,血管5ml/s。
2 讨论
2.1 药物副反应
据日本片山教授等收集的30万病例统计,非离子对比剂(包括碘海醇)轻 度副反应发生率约为3.08%,中度副发应发生率为0.04%,重度副反应发生率为0.004%[1]。 对比剂轻度反应出现咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻疹、 瘙痒、血管神经性水肿等;严重副反应出现喉头水肿、反应性心动过速、惊厥、震颤、抽搐 、意识丧失、休克等,甚至死亡或不可预测的后果;偶尔发生迟发反应,注射碘对比剂1h 至1周内可能出现各种迟发副反应,如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等[2]。
2.2 肾脏毒性
碘对比剂通过静脉团注入体内,于24h内几乎全部药物以原型经尿液排出,注射1 h后尿 液中的浓度最高。对比剂肾病是指排除其他原因的情况下,血管内途径应用对比剂后3d内 肾功能比用对比剂前明显降低。判断标准为血清肌酐升高至少44μmol/L(5g/L),超过 基础值2 5%。在使用碘对比剂的过程中,容易造成对比剂肾病高危因素有肾脏功能不全 、糖尿病肾病、血容量不足、心力衰竭、使用肾毒性药物、非甾体类药物、血管紧张素转换 酶抑制剂类药物、低蛋白血症、低血红蛋白血症、高龄>70岁、低钾血症、副球蛋白血症 。
2.3 老年患者的生理特征
2.3.1 肾脏功能的减退 生理因素导致肾脏萎缩变小、重量减轻,肾小球数量减少,间质纤维化、肾包膜增厚,肾动脉硬化致使肾血流量减少,肾小球的滤过率降低,肾功能减退;长期持久的高血压可致 肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩,导致肾功能减退;药物的滥用或长期使用导致 肾脏功能损害。老年高血压患者早期血肌酐相对正常,但肾小球滤过率(eGFR)和血肌酐清 除率有下降趋势,尿中微量白蛋白(mAIb)异常较常见[3]。
2.3.2 老年高血压 年龄超过60岁达高血压诊断标准者即为老年人高血压。高血压是老年人的常见病,老年 高血压是指年龄>60岁的老年人中,血压持续或3次非同日血压测量收缩压≥140mmHg和( 或)舒张压≥90mmHg。若收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,则诊断为老年单纯收缩期 高血压[3],常出现头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状。
2.3.3 体位性低血压 药物引起体位性低血压较常见,1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压。多发生在 体 位的突然改变以后血压突然下降、口服的液体量不足、长期卧床的老年患者,主要表现为头 晕目眩、站立不稳、视力模糊、软弱无力等,严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。
2.3.4 并发症 老年人多有高血压、糖尿病等,因而发生并发症较多,包括动脉硬化、脑卒中、冠心 病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭、肾脏功能减退等。
2.3.5 低血糖 WHO对于低血糖诊断指标是小于2.78mol/L(50mg/dl)。但在实践中发现,药物治疗过 程中短时间内血糖迅速下降,出现一较大梯度时就可产生一系列低血糖临床综合征。这时 血糖绝对值可能处于健康人水平或高于正常范围,但糖尿病患者已经处于低血糖 状态。低血糖的临床症状表现为出汗、颤抖、心悸(心率加快)、饥饿、焦虑、紧张、软弱无 力、面色苍白、肢凉、震颤、血压轻度升高等。
3 护理配合
3.1 合理安排
老年患者并发症多,对老年患者给予更多的尊重、理解、关爱、帮助 ,采取门诊划价、收费、预约、登记同一窗口完成的服务流程。住院的老年患 者由护送人员配合家属完成,根据病情合理安排检查时间。住院病情重、体质 弱 的老年患者在病房等待,采取电话联系方式,门诊老年患者需尽量优先安排检查,尽可能的缩短老年患者在检查前等待时间,从而保证患者安全。
3.2 用药协议
检查前向患者及家属告知进行增强扫描检查的目的及使用对比剂的必要性,同时告诉患 者使用对比剂的目的、适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项、药物在临床使 用 的安全性和广泛性。增强时建议有家人或朋友陪护,同时签署“CT碘对比剂增强检查知 情同意书”。病情重的老年患者必须由主管医生陪护,保证检查过程中用药安全。
3.3 过敏试验
大量多中心研究结果显示,小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是 否发生不良反应。但在实际工作中,仔细询问碘类药物及其他药物过敏史,有碘过敏史或 曾经使用碘对比剂出现皮疹的患者禁用。皮肤处于过敏状态的患者暂停使用对比剂。对有除 碘以外药物过敏史的老年患者做过敏试验。
3.4 预防肾脏的损害
在使用碘对比剂的过程中,容易造成对比剂的肾病高危因素有肾脏功能不全、 糖尿病肾病、血容量不足、心力衰竭、使用肾毒性药物、非甾体类药物、血管紧张素转换酶 抑制剂类药物、低蛋白血症、低血红蛋白血症、高龄>70岁、低钾血症、副球蛋白血症。 在 检查前7d查血清肌酐,如果血清肌酐升高,必须在检查前24h内采取预防肾脏损害的措施。 近年来,尿中微量白蛋白(mAIb)检测被公认为诊断肾功能损害的灵敏指标[4]。对 肾病高危 因素的患者在增强用药前仔细阅读申请单,查看临床近期的生化指标如血糖、血清肌酐、肾 脏功能等,了解病情,停用肾毒性药物至少24h方能使用碘对比剂,避免使用甘露醇和利尿 剂。48h必须停用双胍类药物,48h后且肾功能恢复正常或恢复到基线水平才能再次使用。
3.5 合理水化
检查前仔细询问患者的病史,根据病情,建议临床医生在老年患者增强扫描检查的前后 合理水化,静脉或口服液体,加速对比剂的排泄。天气炎热或高温的环境,适当增加液体的 摄入量,稀释和加速对比剂的排泄,从而减轻对比剂对肾脏的毒性作用。
3.6 速度及用量
严格按说明书中确定的剂量和适应证范围,尽量避免短时间内重复使用诊断剂量,如果 确有必要重复使用,两次对比剂重复使用间隔时间大于7d。特殊的老年患者,适当减少剂量 ,减慢流速,以达到诊断目的。根据个体差异减少对比剂增强检查中用量,减轻肾脏 的负荷,有效减少对比剂对肾脏的毒性作用。
3.7 高血压
避免精神紧张、情绪激动导致血压升高,让患者适应周围环境,到检查室休 息15~20min,询问当天血压情况,控制在正常或临界高血压的范围。必要时在增强检查前3 0min给患者测量血压,对于高血压的患者必须与主管医生沟通,确认是否能用对比剂 ,方可执行医嘱。
3.8 并发症、副反应的防治
对合并有并发症的老年患者,加强观察病情的变化,同时做好急救药物的准备,呼 吸困难或自感胸闷的患者给予适当的氧气吸入,4~6ml/min。 积极防止药物副反应的发生,如果发生副反应立即组织抢救。同时对门诊患 者作好解释工作,留有咨询电话,发现有腰部疼痛、血尿、头痛、恶心、呕吐、皮 疹等立即就诊。住院患者要及时向主管医生反应患者在增强过程中对比剂使用情况,以便 观察病情的变化情况。副反应常常发生在增强过程中或增强完毕的10min内,可让患者 躺卧在检查床上,头偏向舒适的一侧,嘱咐患者深呼吸,同时护士用单一手掌 由上往下推拿心前区3～5min,待症状缓解后保留套管针,让患者留下观察30min。
3.9 预防低血糖
对禁食进行增强扫描检查的患者,最好安排在上午十二点钟以前完成检查,查看或询问 血糖的生化指标。无血糖异常的患者,检查前2~3min适量的饮用葡萄糖水或糖果、巧克 力 等,检查完成后,仔细观察患者有无低血糖反应,让患者静卧在检查床2～3min后,确 认无异常再离开检查床,起床的动作尽量缓慢,预防一过性低血糖发生。
3.10 预防渗漏
穿刺技术必须过硬,确保增强用药的安全。轻度渗漏无须处理,渗漏对比 剂的量超过20ml时局部组织肿胀疼痛,此时须抬高患肢,促进血 液回流,早期使用50%硫酸镁保湿冷敷,24h后改50%硫酸镁保湿热敷,或用粘多糖软膏外敷 ,也可用0.05%的地塞米松局部湿敷。
3.11 合理配合
保持要求的检查卧位不变,增强检查时留置穿刺针的手要按要求放置。由于药物的快 速团注,可能发生穿刺部位轻微的胀痛、全身发热、心跳加快、恶心等不良反应。行 体部增强扫描检查时,让患者头部偏向舒适的一侧,以防呕吐的发生,误入气管导致吸入性 肺炎。
3.12 建立药品副反应事件表
护士需详细记录老年患者在CT增强过程中出现副反应的临床症状,以 及发生的时间、处理措施、预后情况。同时上报药剂科建立患者药物副反应档案,有利于药 品质量及安全的研究,为老年患者“无伤害”用药提供有力保障。
3.13 抢救用物
检查室中必须有复苏的药物及器械的抢救车、血压计、吸痰设备、简易呼吸器,有备用 的氧气瓶、肾上腺素、异丙嗪、苯海拉明、地塞米松、阿托品、地西泮、生理盐水、林格氏 液。同时与急诊或相关科室建立抢救应急通道。
通过临床的实践,笔者在CT增强扫描检查中有效避免了各种因素导致的碘对比剂副反应发生,检查图像质量 良好,达到了诊断目的。使老年患者在增强检查中用药安全得到了有力的保障。
参考文献:
[1]CAROLYN L WANG,RICHARD H,COHAN JAMES H,et al.Frequency management and outcome of extravasation of nonioniciodinated contrast medium in 69657 ntravenous injections[J].Radiology,2007 ,243:80-87.
[2]HANS HSCHILD,CHRISTIANE K KUHL,UTE HUBNER-STEINER,et al.Adverse even ts after unenhanced and monomeric and dime contrast enhancedCT:A prospecti ve randomized contro11ed trial[J]. Radiology,2006,240: 56-64;.
[3]中国老年高血压治疗共识专家委员会.中国老年高血压治疗共识[J]. 中华老年心脑血管病杂志,2008,10(9):642.
[4]MONTALESCOT G,COLLET J P.Preservingcardiac function in th e hypertensive patient:why renal paraeters hold the key[J].Eur heart J,2005,26:2616-2 622.
(收稿日期: 2009-11-06)
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾]
