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【摘要】 目的 探讨颅脑损伤合并多发伤的临床救治原则和处理。方法 采集本科2006年4月至2009年2月入院的169例重症颅脑损伤合并多发伤患者进行临床资料研究,并对其救治过程进行回顾性分析。结果 患者术后依照格拉斯哥结局量表GOS评分恢复良好65例(38.5%),轻残48例(28.4%),重残21例(12.4%),植物生存5例(3.0%),死亡30例(17.8%)。结论 合理救治程序至关重要,重视院前急救和术后综合治疗,强调先重后轻,先开放后闭合的救治原则。早诊断早治疗能提高重型颅脑损伤合并多发伤的治疗效果,同时是减少致残率及降低死亡率的最佳选择。重型颅脑损伤合并多发伤应早期诊断,及时抢救,避免漏诊和误诊,首先处理危及生命的损伤以及专科治疗配合ICU监护是重型颅脑损伤合并多发伤救治成功的关键。
【关键词】 颅脑损伤;合并多发伤;治疗
Clinical treatment on craniocerebral injury with multiple trauma
【Abstract】 Objective To discuss and summarize the clinical characters and treatment for multiple in jury with head injury patients. Methods 169 cases of severe head injury with multiple injury patients in hospital from April,2006 to Febrary, 2009 were retrospectively analysed. Their clinical materials had been involved. Results After treatment, the effect had been evaluated by Glasgow outcome scale (GOS). 65 patients were under good condition(38.5%), 48 cases were light disability(28.4%). 21 cases weresevere disability (12.4%) and 30 cases were dead(17.8%). Conclusion The keys of successful treatment are earIy diagnosis,early treatment,dealing with the fatal injuries firstly,avoiding misdiagnosis,using special treatment and monitoring in ICU.
【Key words】 Craniocerebral injury; Multiple injury;Clinical treatment
由外界暴力而造成大脑的损害,称为颅脑损伤[1]。颅脑损伤通常发生在意外情况下,如交通事故、地震、摔伤、工伤事故。创伤伤员死因中颅脑损伤占的比例大,所以抢救颅脑损伤是处理创伤的重点。
重型颅脑损伤合并多发伤在临床上并不少见,在处理上要比单纯颅脑损伤复杂,其致残率、死亡率高[2]。在现代创伤中,重型颅脑损伤合并多发伤的救治要求快速准确,抢救措施规范有效。2006年4月至2009年2月,本院共救治169例重型颅脑损伤合并多发伤患者,治疗过程及效果良好,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共169例,男116例,女53例,年龄18~75岁,平均54.4岁。
1.2 致伤原因 交通事故致伤122例,坠落伤26例,暴力击伤7例,其他14例。
1.3 临床表现 160例入院时昏迷。双侧瞳孔散大12例(7.1%),单侧瞳孔散大62例(36.7%)。GCS评分,3~5分27例(16.0%),5~8分140例(82.8%),9分2例(1.2%)。有休克表现者29例(17.2%)。
1.4 治疗方法
1.4.1 影像学检查 全部病例入院后行头颅CT检查,1次检查19例,2次以上150例。均行胸腹部x线平片检查,143例行胸腹部CT检查,主要躯干骨及相关可疑骨折处X线检查以及腹部B超检查等。
1.4.2 合并多发伤诊断 颌面伤32例,胸锁骨折、肺挫伤及血、气胸等97例,腹部闭合伤(肝、脾破裂、肾挫伤、后腹膜血肿、胃肠穿孔等)31例,脊柱骨折14例,骨盆骨折、会阴部伤22例,四肢骨折134例等。
1.4.3 治疗措施 121例开颅手术(71.6%),其中28例行双侧开颅手术,14例行二次开颅手术(异侧迟发性血肿增大),剖腹探查术16例(9.5%),胸腔闭式引流36例(21.3%),气管切开51例(30.2%),骨科同期手术25例(14.8%)。
1.5 疗效判定 以2006年4月至2009年2月本院因重型颅脑损伤合并多发伤住院患者为研究对象,收集这些患者病历以及部分患者门诊及电话获得随访资料进行回顾性的总结。入院前期以格拉斯哥昏迷评分(GCS)3~8分作为颅脑损伤判断标准;预后效果评估以格拉斯哥预后评分(GOS)评判,并进行结果进行评估。
2 结果
患者术后依照格拉斯哥结局量表GOS评分恢复良好65例(38.5%),轻残48例(28.4%),重残21例(12.4%),植物生存5例(3.0%),死亡30例(17.8%)。
本例中共有30例患者死亡,其死亡时间为0.25 h~35 d。死亡原因可分为两种颅内和颅外,颅内原因包括脑疝晚期、脑功能衰竭和颅内感染等;颅外原因则包含肺部感染、消化道出血、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、多器官功能障碍综合症(MultiOrgan failure syndrome,MOFS)和恶性消耗等。
3 讨论
随着城市建设和道路交通的飞速发展,我国颅脑损伤发病率呈上升趋势,已超过100人次/10万人口[3],其中重型颅脑损伤总死亡率在30%~50%左右,如果再合并多发伤其救治的难度更大,重残率及病死率将更高。
3.1 颅脑损伤合并多发伤的临床特点
3.1.1 病情危重 患者来院时均处于昏迷状态(GCS评分小于等于8分),生命体征不稳定,呼吸困难,休克表现多见。
3.1.2 诊断困难 重型颅脑损伤无法提供必要病史,难以配合相关检查,且无法表述自身不适,症状常被掩盖。要短时间里及时诊断和正确治疗存在一定困难,易漏诊。
3.1.3 治疗过程复杂 由于存在多发伤,除颅脑伤情外还必须紧急处理其他全身情况例如保持呼吸道畅通;面部,躯干、四肢、开放性的活动性的出血伤口止血闭合;严重血气胸的引流;反常活动的骨折肢体固定等应区分轻重缓急,适时救治。
3.1.4 病情易反复恶化 重型颅脑损伤因颅高压,脑功能衰竭等,导致循环及呼吸功能障碍,再合并其他脏器损伤可能加快病情恶化趋势,最终引起不可逆的损伤。本组中有10例(5.9%)病例在24h内死亡。
3.1.5 并发症多 因患者无法行动长期卧床,经气管切开、留置导尿等处理导致肺部感染、泌尿系感染、压疮等发病率提高,救治时间延长,其中以肺部感染最为常见。
3.1.6 死亡率高 文献记载死亡率在20%~50%,本组达到17.8%。因此此类患者抢救难度高,治疗周期长,预后痊愈率低。
3.2 临床救治要点 重型颅脑损伤合并多发伤均可危及生命,处理应根据病例特点、全身情况及病情缓急,合理安排手术及其他抢救措施。在救治过程中,首先处理威胁生命的出血性休克和解除急性脑受压。
3.2.1 同时分组手术处理危及生命的颅脑伤:对已有急性脑受压体征及合并其他脏器大出血患者及时采用分组同时手术。多科室分组同时手术,缩短了手术时间,减少了麻醉反应,争取了抢救时机,但由于手术创伤大,因而要严格掌握适应证,尽量减少不必要的创伤。
3.2.2 首先处理影响呼吸的胸部伤、颌面伤,继之处理颅脑伤;对影响呼吸及肺通气量的胸部开放伤以及合并血气胸患者,应首先处理胸部伤,以保证机体的氧交换。
3.2.3 首先处理颅脑伤然后处理多发伤,有急性脑受压体征或颅脑开放伤,同时伴有闭合性长骨骨折者,若骨折无压迫神经、血管等严重并发症,应暂行骨折固定,待病情稳定后再作进一步处理,此时应先手术处理颅脑伤。
3.2.4 后续治疗 重型颅脑伤合并其他严重多发伤的后续治疗,提倡多科室的密切合作,共同研究确定治疗方案,以保证治疗的延续性。早期急救之后,常见的并发症有肺部感染、消化道出血、呼吸窘迫综合症、多脏器功能衰竭、恶性消耗等。早期应用H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂有助防治应激性溃疡,早期气管切开有助肺部感染的控制[4]等,因而后续治疗仍是一项综合治疗,主要预防并发症,维持营养、加强护理及支持治疗,尽力促进患者的恢复。
总之,凡是致伤暴力过大,如车祸、高处坠落、塌方等所致严重颅脑损伤,应考虑到有其他部位多发伤的可能,应边抢救并作全面的体检及必要的辅助检查。如怀疑有胸腹腔内出血,应行诊断性穿刺检查或行胸腹部B超、CT检查,以明确诊断,一次穿刺阴性,尚不能否定内出血,应严密观察,动态监测。如暴力过大所致的其他部位重伤,但颅脑伤表现轻微,也不应放松对颅脑外伤的观察。
参 考 文 献
[1] 宋玉平,杨惠芳,张彦. 重症颅脑损伤病人气管切开的护理. 中国医疗前沿,2008,3(18):124.
[2] 涂昌弟,陈卫群,谭强,等.颅脑外伤合并胸腹伤2165例临床分析.中华现代外科学杂志,2005,2(1):1719.
[3] 卢刚,黄礼明,王卫余,等.2969例急性颅脑损伤患者的诊治分析.中华急诊医学杂志,2004,13:553.
[4] 韩占胜,孙爽.重型颅脑损伤术后86例死亡原因分析.重庆医学,2007,36(2):88.
