【www.zhangdahai.com--学习兰辉心得体会】
【摘要】 目的观察腹腔镜胆囊切除术(LC)的适应证、手术方法、并发症及临床效果。方法 选择本院近年来行腹腔镜胆囊切除术的患者94例,对其临床资料进行回顾性总结分析。结果 本组LC成功切除胆囊92例,手术成功率97.87%;因胆囊炎症、纤维化并与周围组织粘连严重及胆囊三角解剖不清中转开腹2例,占2.13%,手术时间15～155 min,平均(56.5±25.5)min,术后住院时间3～7 d,平均3.5 d。22例术后放置腹腔引流管。1例术后出现切口感染,经抗感染治疗后痊愈。所有病例均治愈,无手术死亡病例。结论 腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、临床疗效确切等优点,但临床仍存在一定的并发症发生率,严格掌握手术适应证、规范手术操作方法、正确把握中转手术指征及放置腹腔引流管是预防并发症的关键。
【关键词】 腹腔镜;胆囊切除;手术方法;并发症
本院2007年10月至2009年2月采用腹腔镜行胆囊切除术94例,取得理想疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组94例中男33例,女61例,年龄19～77岁。其中急性胆囊炎35例;慢性胆囊炎59例,伴胆囊结石41例;胆囊息肉样病变7例。其中2例出现黄疸,合并高血压25例,糖尿病23例,老年慢性支气管炎6例,脑血管病4例,肝硬化3例,有腹部手术史者17例。
1.2 方法 手术方法:全部采用气管插管全麻,闭合性建立CO2气腹压力11～14 mm Hg,取头高足低,右高左低仰卧位,采用三孔或四孔技术,顺逆结合剥离胆囊。术中胆囊管和胆囊动脉全部常见用钛夹夹闭,胆囊管用剪刀切断,胆囊动脉用电刀切断,胆囊床普遍电凝处理。对急性胆囊炎、胆囊床渗血较多或重度粘连,胆囊三角区解剖不满意者,均放置腹腔引流管。
2 结果
本组LC成功切除胆囊92例,手术成功率97.87%;因胆囊炎症、纤维化并与周围组织粘连严重及胆囊三角解剖不清中转开腹2例,占2.13%,手术时间15～155 min,平均(56.5±25.5)min,术后住院时间3～7 d,平均3.5 d。22例术后放置腹腔引流管。1例术后出现切口感染,经抗感染治疗后痊愈。所有病例均治愈,无手术死亡病例。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术目前已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法,其具有手术创伤小、痛苦少、术中出血较少、对腹腔器官干扰小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短等优点,成为目前治疗胆囊良性疾患的“金标准”。其临床适应证包括:有症状的胆囊结石;有症状的非结石性胆囊炎,且能耐受手术者;胆囊息肉样病变,分为胆固醇样息肉、良性非胆固醇性息肉样病变、息肉型早期胆囊腺癌。禁忌证包括:疑有胆囊癌患者;合并原发性胆管结石者;有胆总管狭窄或囊肿者;疑有腹腔广泛粘连者;有严重心肺功能障碍难以耐受全身麻醉及手术者;上腹部特别是右上腹有过手术的患者[1]。
手术操作中明确胆囊三角的解剖结构是LC胆囊切除术中的关键步骤,通常沿胆囊左侧缘与肝总管之间的纵沟偏胆囊侧切开该三角的腹、背侧浆膜,从而拉大胆囊与肝总管间的距离,达到安全临界目标的要求。此时三角内的胆囊管、肝总管及可能存在的副肝管、胆囊动脉、胆囊动脉分支均清晰可见,处理胆囊管和胆囊动脉在直视下完成。炎症粘连造成胆囊三角区解剖关系不清时,通常沿胆囊底部开始逐渐向胆囊壶腹处分离,也可逆行切除,尽量避免在胆囊三角区电凝[2]。胆囊三角无法分离时,可在确认胆囊管的情况下行部分胆囊切除术,将与胆管粘连紧密的部分胆囊壁留下,胆囊管残端钛夹夹闭。胆囊管有变异时应反复确认,并在钳夹离断管道前放松牵引,以免牵拉移位致误判后造成损伤。
胆管损伤,胆漏和腹腔内出血是腹腔镜胆囊切除术常见的并发症。自LC开展以来其并发症一直是被关注的点, 其中胆管损伤更为重要,其预防措施包括:①手术操作应围绕胆囊壶腹部位的解剖分离。胆囊壶腹是经腹腔镜胆囊切除术的重要解剖标记。沿胆囊壶腹向胆总管方向解剖出与之相连变细的胆囊管,并不要求为证实胆囊管与胆总管的连接而过多地向肝外胆管方向解剖而造成胆管损伤;②Calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离。单纯胆囊结石的患者Calot三角区的解剖多不困难。对炎性粘连的困难病例,首先初步判断炎性粘连的牢固程度,然后可采用冲洗吸引器边冲洗边钝性分离的方法,多数患者可在壶腹的反下方游离出小空间,并分辨出与之相连变细的胆囊管。对Calot三角区冰冻粘连,不能分离者应及时转开腹手术;③Calot三角区的解剖应尽可能避免应用电凝电切,除了浅表的束状粘连带可作锐性分离外余均应采用钝性分离。由于充血水肿,在分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血,除了来自胆囊动脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗都可止血,不要轻易上钛夹止血,更切忌盲目电凝止血,以防胆管损伤[3]。
腹腔镜胆囊切除术具有一定的中转开腹率。中转开腹常见原因为解剖关系不清、胆囊三角粘连致密、结石嵌顿于胆囊管与胆总管汇合处、术中出血及解剖变异造成误伤等。胆囊壁厚度、粘连程度、肝脏及胆囊形状是影响LC难度的主要因素,而术者的经验在降低手术难度及减少并发症方面起重要作用。中转开腹手术并不是LC的失败,而是为了减少LC并发症而采取的最好的措施,同时是对LC技术的完善和补充。
参 考 文 献
[1] Rego RE,de Campos T,de Moricz A,et al. Cholecystectomy in the elderly:early results of open versus Laparoscopic approach.Rev Assoc Med Bras,2003,49(3):293299.
[2] 刘志力,王建,何跃军.腹腔镜胆囊切除176例临床分析. 中国煤炭工业医学杂志,2007,10(12):13901391.
[3] 王存川.实用腹腔镜外科手术学.暨南大学出版社,2002:61.
