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【摘要】 目的探讨腹腔镜在非梗阻性急腹症中的应用价值。方法 回顾分析 2005年4月至2008年10月40例非梗阻性急腹症患者行腹腔镜探查及诊治的临床资料。结果 15例未确诊的非梗阻性急腹症经腹腔镜明确诊断后在腔镜下进行了手术治疗13例,其中1例溃疡病穿孔中转开腹完成手术,急性胰腺炎转保守治疗痊愈。25例术前确诊急腹症,直接在腔镜下进行手术。15例术前未确诊的腔镜探查确诊率100%,40例腔镜下手术的中转率为5%。无术中和术后并发症发生,无死亡。本组38例得到随访,随访期2～24个月。结论 腹腔镜在非梗阻性急腹症中的应用具有损伤小、痛苦少、术后恢复快和安全有效、并发症少等优点,对提高急腹症诊断准确率、降低误诊率,使患者及时得到合理、有效的治疗有很大帮助。对于诊断困难的急腹症,采用腹腔镜下诊断或可以在腔镜下完成手术,采用腹腔镜诊治在基层医院可以推广应用。 �
【关键词】 腹腔镜;急腹症;应用
【Abstract】 Objective To investigate the laparoscopy in nonobstructive acute abdomen in the application. Methods A retrospective analysis in April 2005 ~ October 2008 40 cases of nonobstructive acute abdomen in patients with laparoscopic exploration and treatment of clinical data. Results of 15 cases are not diagnosed nonobstructive acute abdomen diagnosed by laparoscopy carried out after endoscopic surgery in 13 cases, 1 case of ulcer perforation completion of interim abdominal surgery and conservative treatment of acute pancreatitis in turn healed. 25 cases of preoperative diagnosis of acute abdomen, directly in endoscopic surgery. 15 cases of preoperative diagnosis is not confirmed endoscopic detection rate of 100%, 40 cases of endoscopic surgery of the transit rate of 5%. No intraoperative and postoperative complications, and no death. This group 38 cases were followed up period of 2 to 24 months. Conclusion of laparoscopy in nonobstructive acute abdomen with a little injury, less pain, faster postoperative recovery and a safe and effective with few complications and so on. Improving the diagnostic accuracy of acute abdomen, reduce misdiagnosis rates, so that patients receive timely and reasonable and effective treatment of much help. Difficulties for diagnosis of acute abdomen, using laparoscopic diagnosis or can be completed in the endoscopic surgery, laparoscopic diagnosis and treatment the hospital can be applied at the grassroots level.
【Key words】 Laparoscopic;Abdomen;Apply
目前腹腔镜已广泛用于急腹症的诊断与治疗,特别是诊断不明确时,能避免不必要的阴性剖腹探查[1],但临床应用并不象腹腔镜胆囊切除那样,很快在各医院普及,特别在外科急腹症诊断中应用的报道内容更少。肠梗阻的临床诊断一般均无问题,肠梗阻应用腹腔镜禁忌证比较多,因此本文旨在研究腹腔镜在非梗阻性急腹症中的诊断和治疗。现将本院2004年5月至2008年10月应用腹腔镜对生命体征平稳的40例外科和妇科急腹症患者急诊施行的探查及治疗,效果良好,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组非梗阻性急腹症患者40例,男15例,女25例,年龄16～70岁,平均35岁。15例未确诊的非梗阻性急腹症经腹腔镜明确诊断后在腔镜下进行了手术治疗13例,其中1例溃疡病穿孔中转开腹完成手术,急性胰腺炎1例转保守治疗痊愈。25例术前确诊急腹症,直接在腔镜下进行手术。其中胃、十二脂肠球部溃疡穿孔继发弥漫性腹膜炎5例,急性阑尾炎10例、宫外孕7例,急性胆囊炎3例。40例术前就诊时间为0.5 ～ 72 h,平均19.8 h。术前生命体征平稳,患者均有手术指征。
1.2 方法 弥漫性腹膜炎或可疑患者术前放置胃管,妇科患者或可疑患者术前留置导尿。本组患者均在气管插管全麻下进行腹腔镜操作。先在脐周置第一个观察孔,再根据需要作2～3个操作孔和辅助操作孔。下腹部手术取头低脚高位,未明确诊断者在探查后依据术中需要调整体位。15例经腹腔镜诊断后继续在腔镜下手术操作,另外25例确诊患者在腹腔镜下手术。术中如果发生困难或严重损伤时,必须立即中转改为开腹下完成手术。
2 结果
术前未确诊经腔镜下诊断的15例手术方法为阑尾切除5例、溃疡病穿孔修补附加腹腔冲洗引流2例、胆囊切除2例、右卵巢黄体破裂行修补、左侧输卵管炎行输卵管切除附加冲洗各1例,原发性腹膜炎行脓肿清除加腹腔冲洗引流1例、急性盆腔炎行盆腔冲洗引流1例,另1例胃溃疡穿孔因腹腔镜下难以完成修补术,因此,改为中转开腹下完成手术,急性胰腺炎1例转保守治疗痊愈。术前明确诊断的25例急诊腹腔镜下进行的手术为十二指肠球部溃疡穿孔修补附加腹腔冲洗引流术5例,胆囊切除3例,阑尾切除10例,患侧输卵管切除术7例。15例术前未确诊的腔镜探查确诊率100%,40例腔镜下手术的中转率为5%。本组无术中和术后并发症发生、无死亡,除2例中转患者不列入随访外,其余38例进行了门诊随访,随访期2～24个月,随访结果无并发症发生。
3 讨论
3.1 腹腔镜在急腹症诊治中的临床价值 急腹症是外科医生诊治的一个难点,即使是经验丰富的外科医生也常会在处理急腹症时感到棘手。很多时候,由于临床判断困难和一些辅助检查不能提供诊断依据等限制,会面临诊断困难的窘境。在处理中易出现两种倾向,一是等到出现明显症状、体征再手术贻误治疗,二是过分积极剖腹探查增加了阴性剖腹探查率[2]。因此很难在不必要的剖腹探查和贻误手术时机之间准确掌握指征,使患者得不到合理治疗,而医生陷入高风险之中,客观上增加了医患矛盾。如何避免不适当的延误手术和不必要的剖腹探查术?腹腔镜的介入显示其优势[3,4]。将腹腔镜技术应用于急腹症的诊治,除损伤小、痛苦轻、术后恢复快和安全有效、并发症少的优点外,对于提高诊断准确性、降低误诊率、使患者得到及时、合理、有效的治疗有很大的帮助。本组15例属于术前诊断困难而进行诊断性腹腔镜检查,并进而在腔镜下做治疗。25例属于治疗性腹腔镜手术。
3.2 腹腔镜在急腹症中的应用范围 腹膜炎患者应用腹腔镜技术多可以明确其发病原因,如消化性溃疡急性穿孔、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠憩室炎、妇科急腹症等疾病。本组15例在腔镜下探查确诊的病例中有急性腹膜炎、妇科急腹症等疾患。在确诊的基础上多数病例可以用腹腔镜进一步做治疗,对于原发性腹膜炎经腹腔镜明确诊断后,可以避免以往顾虑延误手术时机所实施的剖腹探查术。对于发病在48 h之内的急性胆囊炎病例,只要无手术禁忌,急症腹腔镜胆囊切除术已在众多医院广泛开展。本组有5例急性胆囊炎在腔镜下完成了急诊胆囊切除。宫外孕误诊为急性阑尾炎的情况时有发生,对二者鉴别有困难时,应用腹腔镜技术帮助确诊,多数病例可以进一步用腹腔镜操作完成开腹的手术。女性患者的绝经前急性腹痛,例如盆腔炎、异位卵巢囊肿或卵巢囊肿破裂,很常见的症状与阑尾炎或腹膜炎非常相似。腹腔镜检查既可明确诊断,如有需要又可进一步应用腹腔镜技术治疗,且腹部瘢痕小,切口感染少,符合美容要求。对于不确切的急性胰腺炎病例的诊断,腹腔镜检查也有帮助。本文对急性溃疡病穿孔、急性胆囊炎、急性宫外孕出血进行了腹腔镜诊治的研究。
3.3 中转开腹的意义 由于急腹症病变较复杂,使术中可能发生术前无法估计的新情况。40例的腹腔镜诊治,笔者体会到,凡遇以下情况必须立即中转开腹,进一步完成患者的诊治:①对腹腔镜探查的诊断有疑问时,例如深部组织的病变腹腔镜往往无法探查明确,需开腹用手触摸探查才能确诊,这是腹腔镜探查的不足之处;②并发腹腔内损伤,特别损伤肠管、大血管时,腔镜下修补或止血不可靠,必须中转开腹处理并发症,不能有侥幸心理;③腔镜下手术操作遇困难时,不要勉强完成手术;④腹腔内严重肠粘连,使诊断容易遗漏、操作难度增大,也应该中转开腹完成手术。鉴于腹腔镜下探查的不足之处,因此腹腔镜探查不能完全代替开腹探查,中转开腹手术是弥补腹腔镜诊治中的不足,并非是腹腔镜手术的失败。术前必须向患者和家属说明,取得医患间的融洽和沟通。本组1例溃疡病穿孔中转开腹完成了溃疡穿孔修补术,原因是胃小弯溃疡靠近胃后壁,腹腔镜下无法完成缝合修补操作。
3.4 腹腔镜在急腹症诊治中的注意点 腹腔镜检查仍是一种有创的诊断方法,也有一定的并发症。严格来讲,只有在常规询问病史、详细全面物理检查、必要的化验检查以及X线、B超等医学影像学等无创检查手段不能明确诊断时,才考虑应用腹腔镜下诊断。另一种情况是考虑到可同时采用腹腔镜手术治疗的急腹症,选择经腹腔镜明确诊断后直接完成手术治疗。本组有15例患者因诊断困难施行诊断性腹腔镜检查,25例诊断已明确采用腹腔镜下手术治疗。麻醉方式笔者认为全麻可靠,因全麻下机械通气辅助呼吸,对CO�2气腹引起的高碳酸血症起代偿作用,可支持患者的呼吸、稳定循环,有助于增加安全性。
参 考 文 献
[1] Fabiani P,Iannelli A,Mazza D,et al.Dingnostic and therapeutic laparoscopy for stab wounds of the anterior abdomen.J LaparoendoscAdv Surg Tech,2003,13(5):309312.
[2] 邹声泉.实用外科腔镜.人民卫生出版社,2002:279282.
[3] 何清源,张其鹏,黄继东,等.23例腹部损伤急诊腹腔镜手术探查分析.中华创伤杂志,2002,18(2):116117.
[4] 胡明秋,宋希江,姜成文,等.急诊腹腔镜探查术的临床应用.中华普通外科杂志,2000,15(7):443.
