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中图分类号：R722.12文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2007)-7-0029-02� 关键词 新生儿窒息 复苏�� 新生儿窒息是围生期医学的重要课题。在我国，窒息至今仍是围生儿死亡和致残的重要原因。近年国外报道其发生率为5-6%，国内报道其发生率为4.7-8.9%。据全国18个城市调查资料，窒息及其并发症占整个新生儿死因的33.5%，做好本病防治，对降低围生儿死亡率和优生具有重要的意义。虽然近年对本病的研究又有新的进展，但在定义、诊断、处理及远期预后的预测上仍然存在不少困难和问题。现重点阐述其中处理部分即介绍现代新生儿窒息复苏技术新进展。�
1 新生儿复苏程序�
新生儿复苏须重视保温，室温应维持在26℃左右，婴儿出生后置于幅射保温台，电热毯或预热的棉垫上进行处理。并迅速用预热的干毛巾擦干，以减少蒸发散热，因寒冷刺激会增加新陈代谢率和加剧缺氧，致中毒，肺动脉高压和低血糖，直接影响到复苏的效果。复苏程序包括以下几个步骤：�
1.1 A.建立通畅的气道，将患儿置于自然仰卧位，肩胛部可用毛巾卷垫高2.0-2.5cm，使头微仰，伸仰过度或不足，均影响气道通畅。所有新生儿娩出后应尽快用球形吸痰器，注射器或电动吸引器连接吸痰管，吸净口咽部和鼻孔粘液，吸痰不宜插入过深，以免刺激咽后壁迷走神经引起心动过缓和呼吸暂停；吸引负压勿超过13Kpa。对羊水胎粪污染儿当娩出时即应清吸口咽部和鼻孔，全身娩出时在擦干和摆好体位之前再重复清吸一次。如胎粪粘稠或呈颗粒状，AHA、AAP、ACOG和Cleary等均主张立即气管插管进行气管内清吸；如胎粪稀薄，Cleary等倾向做气管内清吸，AHA、AAP主张对伴有抑制的婴儿做气管内清吸，ACOG则建议对伴有抑制且咽喉部有胎粪者进行气管内清吸。方法系将气管插管和胎粪吸引器连接进行清吸，而不是将吸痰管插入气管内进行，每次清吸时限3-4秒，边吸边将插管退出，必要时可重复清吸，务必吸净。建立通畅的气道是整个复苏流程的前提。在完成清吸以后，对轻度抑制者可用手指轻弹足底引发自主呼吸，以上所有操作（擦干、体位、清吸、触觉刺激）应在20秒钟内完成，如做气管内清吸，所需时间稍长；如婴儿有紫绀，心动过缓或呼吸窘迫征象，应尽早给予100%纯氧；如患儿无自主呼吸或呈喘气状，应在必要的清吸后尽快给予人工正压通气充氧。这些措施应在APGAR1分钟评分之前开始进行。�
1.2 B.建立呼吸，完成清吸呼吸道后采用正压通气充氧的指征为：①无呼吸或喘息样呼吸；②心率＜100/min；③给予100%氧气后仍持续发绀。正压通气充氧用复苏囊――面罩或复苏囊――气管插管进行。通过频率强调40-60次/ min，开始数次通气蜂压可能需要3-4Kpa，才能使肺扩张，以后可降到2.5-3.0 Kpa，以患儿胸廓正常起伏，两肺可听诊到适度的呼吸音且两侧对称为度。多数患儿可用复苏囊――面罩正压通气给氧，有效的标志是心率回升，肤色转红，随后恢复自主呼吸。�
改用复苏囊――气管插管正压通气充氧的指征为：①复苏囊――面罩正压通气充氧30秒未见改善；②需长时间正压通气；③胎粪污染儿伴窒息经气管插管清吸后；④需要经气管插管给药；⑤隔疝患儿。正压通气充氧的作用是多方面的：既可纠正缺氧，提高血氧分压，改善有氧代谢，促使体内堆积的乳酸，丙酮还可能进入三羧酸循环，改善能量供应并纠正代谢性酸中毒；又可排出二氧化碳，降低血中的二氧化碳分压，纠正呼吸性酸中毒，还可逆转肺血管对缺氧，酸中毒的加压反应，舒张肺血管床，减轻肺动脉高压和持续胎儿循环，是现代复苏技术的中心环节。故绝大部分患儿只需上述AB两个步骤，即可复苏。从开始正压通气至出现自主呼吸的时间取决于窒息的轻重，时间长短和脑受损的程度，重度窒息无脑损害患儿通常可在数分钟内恢复自主呼吸，而有严重脑损害患儿在人工通气使血气正常化以后30-60分钟以上仍无呼吸。如经正压通气15-30秒钟，心率仍低于60-80次/分钟，无见回升，则应胸上心脏按压，以恢复循环。�
1.3 C.恢复循环，未成人心脏停搏，常系心源性的节律失常发展而来不同，新生儿心脏停搏常系呼吸源性的心动过缓的结局，故经正压通气充氧后，心率常很快回升，很少需做胸外心脏按压。当心率降至60-80次/分钟以下时，就难以维持正常的血压和血流灌注。动物实验和临床实践均证明，胸外心脏按压可以增加心输出量，主动脉压和冠状动脉灌注压，维持各脏器包括脑和心肌的血流供应。现已证实双拇指法的效果优于食中指法，方法是立于患儿左侧，指按在患儿胸骨中部，其余手指包绕患儿背部起固定作用，双拇指向下按压，频率已由原先的每分钟100-120次，改为每分钟90次，压下的深度1.5-2.0cm,每按压3次停1次，让另一人用复苏囊正压通气充氧1次，两人协调配合按3：1的比例进行。减少按压频率是为了让每次通气有适当长的吸氧时间（约0.5秒）和有效的通气充氧。如仅有1 人进行复苏，则将患儿置于硬垫上，一手用食指和中指按压，另一手用复苏囊做正压通气。当心率上升至80次每分钟以上时，可停止按压，并继续用复苏囊正压通气；如30秒钟心率仍不能回升，则需用药。�
1.4 D.用药，产房复苏罕需用药，现代复苏方案伊始即彻底废止呼吸兴奋剂和25%~50%葡萄糖。近年来又停用阿托品和葡萄糖酸钙。停用阿托品的理由是该药系一全身性的微血管扩张剂，可干扰对机体有利的潜水反射（即缺氧时全身血流再分布），而且窒息时的心动过缓不是副交感神经源性的治疗剂量可引起心动过速型心律失常并增加心肌氧气和能量消耗，小剂量可刺激延髓副交感神经核反而加重心动过缓，以及它的一般毒性作用。停用钙剂是因为发现它在心脏复苏中不起作用。最新方案除常规应用肾上腺素外，其他保留在新方案中的几种药品均有严格的应用指征。�
1.4.1 肾上腺素，剂量为1：10000溶液，每次0.01mg-0.03mg/Kg静脉注射或经气管插管滴入。尽可能建立静脉通路，最方便的通路是脐静脉的插管。�
1.4.2 碳酸氢钠，自1992年以后，已不主张常规应用，如完成A、B、C三项步骤后仍有或估计有严重的代谢性酸中毒，用肾上腺后心率回升不理想，或不能稳定在100次每分钟以上，或出现心脏停搏，在重复应用肾上腺素后，加用4.2%碳酸氢钠2-4mg/Kg缓慢静脉注射，以改善心肌收缩力和心血管对儿茶酚胺的反应性。�
1.4.3 纳络酮，仅用于母亲在分娩前4小时内因应用吗啡类麻醉镇痛剂引起的新生儿呼吸抑制。原剂量0.01mg/Kg不起作用，现已改为0.1mg/Kg，可以静脉注射，肌注或由气管插管滴入。此药不能用于麻醉成瘾母亲的新生儿，以免引起撤药反应。�
1.4.4 扩容剂，经复苏处理使患儿血气正常化后，如患儿有失血性的低血容量表现，才需用扩容剂，可用全血或血浆，也可用生理盐水或Ringer乳酸盐液，剂量均为10ml/Kg，静脉注射，5-10分钟用完。�
1.4.5 多巴胺，仅用于伴有心源性休克的患儿，剂量以5微克/Kg.min的速度开始，用微量泵控制持续输液，监护心率，血压，视病情调节速度，必要时可渐增至于20微克/Kg.min。�
2 效果评价�
按ABCD程序进行复苏过程中，每完成一个步骤，应予以评价，如患儿恢复正常，情况稳定，可停止复苏，转入观察室或监护室；如未完全恢复，则按上述程序加用下一步骤，继续复苏，并每隔5分钟进行阿氏评分1次，直至连续两次阿氏评分≥8分。如经上述所有措施抢救无效，多长时间可以停止抢救，是我们面临的医学伦理学的难题，我国目前亦无有关的法律规定。Black认为抢救30分钟仍不恢复自主呼吸，心脏停搏，瞳孔散大固定，可以停止抢救；Yu等认为1分钟阿氏评分为0，经及时复苏而10分钟阿氏评分仍为0，或30分钟后仍无自主呼吸的窒息儿最后或是死亡或遗留严重的伤残，可以停止复苏，因此时脑已受到严重不可逆的损害。遇到此种情况，应向家属详细交待病情及预后，充分征求家属主动意见，在家长主动提出放弃治疗并在病历上签字后再停止抢救并对家属进行安慰照顾。
