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先天性巨痣是一种较少见的皮肤肿瘤，因其有恶变倾向，因此主张早期彻底治疗[1]，其目的主要是改善外貌和防止恶变，消除隐患。一般认为出生时即存在的任何部位达到体表面积达2%，或是利用局部组织一次性难以切除和修复的大型色素痣均可称为先天性巨痣[2]。巨痣一直缺乏十分理想的治疗方法[3]，由于面积较大，明显影响外观，患者存在很大的自卑心理。2007年1月～2010年1月我科应用皮肤软组织扩张术及大张自体中厚皮片移植术治疗先天性巨痣患者10例，现总结护理体会如下。
1 临床资料和方法
1.1一般资料：本组10例先天性巨痣患者，年龄8～29岁，发病部位主要位于躯干及下肢，检查见后背、颈肩部及下肢大片皮肤呈棕褐色或黑色改变，颜色不均，质地柔软，高低不平，粗糙肥厚，常有中等量毛发，伴疣状或结节状改变，外周可见许多散在的小卫星灶，边缘不规整，占体表面积的7%～15%。
1.2结果：应用皮肤软组织扩张术行巨痣切除、扩张皮瓣转移术治疗4例；巨痣切除+大张自体皮片移植术6例，移植的大张自体皮片全部成活，创面完全封闭，转移的扩张皮瓣色泽、质地良好，术后无并发症出现。
2 护理
2.1术前心理护理：术前通过展示一些类似患者成功治疗的图片或视频材料进行现场说教，或组织患者及家属一起进行学习等方法，从而达到帮助患者建立战胜困难、追求形态美的信心。对患者亲属的担心要给予耐心细致的讲解，告知患者及其亲属切除巨痣后可以防止其恶变的风险，而供皮区仅遗留轻微的瘢痕；对于行皮肤软组织扩张器置入术者，告知患者及其亲属一期手术先将扩张器埋植于黑痣周边正常皮肤组织内，术后通过定期向扩张器内注入生理盐水使皮肤软组织扩张以获得“额外”的皮肤，为巨痣切除后创面的修复提供皮源，扩张皮瓣转移后皮肤的色泽及质地均与周边正常皮肤相一致从而能达到满意的整复效果。使患者及其亲属对手术方式、术后恢复效果、术后注意事项有全面了解，从而使其有坚定信心，配合好治疗及护理工作，从而确保手术治疗过程顺利进行。
2.2术区准备：黑痣表面粗糙，毛发分布细密，尤其是皱褶内的毛发难于用备皮刀剃除。故在备皮时最好用眼科剪仔细剪除为宜，以免损伤术区皮肤表面，增加感染几率而造成手术失败。扩张器埋置术患者因要求进行正常皮肤区皮下的潜行剥离，备皮区需超出切口边缘区域15cm以上，以免影响术中操作。术前以0.25%的碘伏冲洗术区，以尽可能清除术区积垢，减少术后并发症发生。
2.2术后护理
2.2.1术后心理护理：行皮肤软组织扩张术治疗周期长，且常需2次的手术治疗才能达到较满意的疗效。扩张器置入术后注水扩张操作过程中，均容易产生焦虑、恐惧疼痛心理，表现为每次操作不能按医嘱执行，甚至出现不配合现象，尤其是儿童更易发生。要向患儿及其家长耐心宣教注水扩张的必要性、重要性，通过采用鼓励加奖励的方法，可以较好地取得患儿对治疗的积极配合，或者以减少每次注水量从而减轻疼痛的方式，完成注水扩张过程而达到预期目标。减少每次注水量时，需告知患者及亲属治疗周期将相对延长以获得患者亲属的理解和支持。
2.2.2负压引流的观察：皮肤软组织扩张器置入及二期扩张皮瓣转移术后，患者术区有较大的皮下分离腔隙，术后1～3天为渗液的高峰期。对于行皮肤扩张术的患者加强引流液的观察，及时倾倒引流液并准确记录引流量和颜色；密切观察引流管是否通畅，防止引流管堵塞导致皮瓣下血肿形成而诱发皮瓣感染、坏死。
2.2.3扩张皮瓣和转移皮瓣血运观察：术后皮瓣指压反应时间延长或皮瓣苍白则表示皮瓣动脉供血障碍。注水扩张时需正确判断扩张器表面被扩张皮瓣血供以防皮瓣缺血坏死，如扩张器表面中央皮肤无发白、指压反应明显，则随注水后时间延长，患者常无明显疼痛感、能耐受，皮瓣血供会恢复正常；如扩张器表面皮肤紧绷，中央皮肤发白、无明显毛细血管指压反应，患者有难以忍受的疼痛，此时需及时抽出适量液体，以防扩张皮瓣坏死发生而使手术扩张过程失败。扩张皮瓣转移术后注意观察皮瓣的颜色、肿胀情况，若局部皮瓣出现动脉供血不足或静脉瘀血，以及发热等全身症状，应及时向医师报告，做相应的处理[4]。
2.2.4扩张器注水的护理：注水的过程是向扩张器内注入生理盐水使皮肤扩张的过程。扩张器置入的患者根据伤口愈合的情况决定注水时间和量，一般术后10～14天伤愈合良好即可开始注水，注水量为扩张器容量的10%左右，2～3天注射1次，持续4～8周。注水时必须密切观察皮肤张力和患者对胀痛的耐受程度，根据情况决定注水量。注水后要严密观察局部皮肤颜色、温度、血运的情况，患者有无剧痛，能否耐受，扩张器有无外露，皮肤有无裂开，扩张器各部位有无漏水[5]。
2.2.5 外置注射壶的护理：术后3～4天换药时观察局部情况，更换包绕注射壶的碘伏纱布。注水期间外置的导管及注射壶每日用75%的酒精环形消毒，防止感染[5]。
2.3出院指导：对于实施中厚皮片修复患者，辅助应用抗瘢痕药物及佩带弹力织物，可预防及冶疗增生性瘢痕，告知患者及其亲属二期术后第10天始可做一些适当运动，但不能过于剧烈。对于扩张器埋置、扩张皮瓣转移切除修复术患者，告知保持手术切口清洁，如发现皮瓣发红或坏死应及时就诊，切不可自行处理；术后2周内不做剧烈的运动，以防止愈合的伤口有裂开和感染可能。
3 体会
通过对本组10例患者的成功治疗护理，笔者认为： 巨痣面积较大，临床患者多因为痣位于体表暴露部位，影响美观求诊。其外科治疗的主要不同在于创面修复方法：分次切除、游离植皮、皮瓣或扩张皮瓣等[6-7]。皮肤软组织扩张术可以提供质地、色泽、厚度和感觉与受区匹配的额外皮趺，减少供区损伤的优点而广泛应用于临床，但其治疗周期长，且常需2次的手术治疗，发生感染、切口裂开、血肿、扩张器外露和皮瓣坏死而导致失败，针对并发症产生原因做好临床护理和观察工作，预防和减少相关并发症的发生，保障患者安全及手术外观效果。
[参考文献]
[1]Lanier VC J,Pickell KL,Georgiade NG.Conenital Giant nevi:clinicaland pathological considerations[J].Plast Re-constr Surg,1976, 58:48.
[2]Neil RF,Ronald R,James AB. Ambularory serial excision of giant nevi[J].Pediatr Surg,1982,17:851.
[3]张涤生.整复外科学[M].上海:上海科学技术出版社，2002:158- 168.
[4] 尹英,郭红艳,厉婷,等.组织瓣移植修复舌癌术后组织缺损的围手术期护理[J].医学研究生学报,2011,7（24）:742-743.
[5] 臧妍，周琴，王一楠，等.小儿扩张器注射壶外置植入术的护理[J].中国美容医学,2008,17（10）：1525-1526.
[6]段晨旺，赵穆欣，刘晓吉，等.应用颏下动脉岛状皮瓣治疗颏部黑痣[J].中国美容医学，2008，17(10)：1427-1428.
[7]韩军涛，王洪涛，朱雄翔，等.两步法修复颜面部巨痣一例报道[J].中国美容医学，2007,16(7)：986.
[收稿日期]2012-02-09 [修回日期]2012-03-21
编辑/贺艳梅
