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[摘要]目的：探讨眉下缘切口矫治上睑皮肤松垂的临床效果。方法：对2008年6月至2011年6月72例上睑皮肤松垂患者采用眉下缘切口矫治术，观察临床效果。结果：72例患者随访2个月～3年，眉形、眼形佳，瘢痕隐蔽，效果满意。结论：眉下缘切口矫治上睑皮肤松垂操作简单，恢复快，不遗留明显瘢痕，临床应用效果良好，是一种理想的手术方式。
[关键词]老年性上睑皮肤松垂；眉下缘切口；临床效果
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）05-0735-03
Treatment of senile ptosis through superciliary lower ridge incision
ZHANG Chen-wei1,LIANG Zhi,LIU Fei
(1.Department of Plastic Surgery,Guangdong Medical College,Affiliated Nanshan Hospital.(Shenzhen Sixth People" s Hospital),Shenzhen 518052,Guangdong,China)
Abstract: Objective To investigate the clinical efficiency of superciliary lower ridge incision method curing senile ptosis. Methods To observe clinical efficiency of 72 senile ptosis patients underwent superciliary lower ridge incision method from June 2008 to June 2011. Results 72 of these patients underwent follow-up ranging from 2 months to 3 years. All of these patients were satisfied with the outcome. Conclusion The clinical efficiency of superciliary lower ridge incision method is effective and simple to operate. This operative procedure is an ideal surgery with fast recovery and invisible scars.
Key words:senile ptosis; superciliary lower ridge incision; clinical efficiency
随年龄增长，人面部皮肤和皮下组织发生退行性改变，衰老老化通常首先明显地表现在眶周区, 如出现上脸松垂、下睑袋以及鱼尾纹等。尤其是上睑中外分的皮肤，向下松垂，形成了人们常说的“三角眼”[1]。因此上睑松垂常见于中老年人，容貌呈衰老、愁苦表现，严重的上睑皮肤松垂甚至遮盖视野。这些问题都可以通过手术得到改善，达到年轻化的效果。治疗上可以通过切眉术、眉缘切口提眉术以及重睑手术进行矫正。笔者于2008年6月～2011年6月，对72例该病症部分患者，采用眉下缘切口提上睑的手术方法进行上睑皮肤松垂的矫治，效果满意。现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：本组72例，均为女性，年龄27～61岁，平均36岁。重睑者54例，单睑者18例。均为眉眼间距较宽者，无或伴轻度眉下垂。其中60例患者双侧眉毛形态、位置对称，12例患者左右侧眉毛高度轻度不等。本病例均排除先天性上睑下垂及重症肌无力患者。
1.2术前设计：根据受术者的年龄、容貌及要求，个性化设计眉部切口。设计思路及操作如下：患者取端坐位。先标记眉间中点与唇珠连线的延长线在额部的投影。再在眉峰高度作与此线垂直相交的水平线。若左右两侧的眉峰均落在此线上，说明双侧眉峰高度一致；若两侧眉峰不均落在此线上，说明两侧眉高度不对称。先沿眉毛下缘画出切口上线。切口下线的确定，可分以下几种情况：
1.2.1 对于眉形尚好、双侧眉峰高度对称的就医者，让其睁眼平视，观察重睑形态或眼形。在切口上线找出上睑皮肤最松垂的位置，将画线笔笔尖固定在此点上。用手在眉上缘向上拉展皮肤, 至上睑皮肤舒展（单睑）或重睑宽度满意，此时画线笔尖所指位置为切口下线上的一点。此处为最宽处，也是上睑皮肤松垂最重处。在上睑水平方向再选几个点,连接各点即成切口下线（如图1、2）。
1.2.2 对于眉形尚好、双侧眉峰高度轻度不等的就医者，让其睁眼平视。先将低垂侧的眉毛上提至对侧高度（测量记录上提高度，指导术中上提眉毛），然后再在切口上线上睑皮肤最松垂的位置固定画线笔笔尖，余步骤同1.2.1。
1.2.3 对于双侧眉轻度低平，眉形欠佳的就医者，让其睁眼平视。用手在眉峰上缘向上提拉至眉形满意（测量记录上提高度，指导术中上提眉毛）。此时观察重睑形态或眼形，将画线笔笔尖固定在切口上线上睑皮肤最松垂的位置，余步骤同1.2.1。
切口上下线在眉头、眉尾端相交呈镰刀形或新月形，两条线之间的区域为需要去除的皮肤范围,
1.3 手术步骤：应用0.5%利多卡因（含1:20万肾上腺素）3ml进行局部浸润麻醉。按设计线切开皮肤至皮下组织，近眉毛的切口应同毛囊方向平行，以免损伤毛囊。然后切除“镰刀形或新月形”皮肤及皮下组织。用小弯剪沿切口下缘向下潜行分离, 暴露眼轮匝肌。再于贴近眉缘处切除部分眼轮匝肌，显露眉脂肪垫上筋膜，推移眉脂肪垫略向外上方，根据术前测量提升至适当高度。在眉中外1/3交界处使用0号丝线作贯穿骨膜的褥式缝合1针，固定眉脂肪垫，向外上方提升并固定眼轮匝肌。在切口下缘皮下适当游离后，双极电凝彻底止血，用3-0丝线间断缝合皮下组织，真皮层采用可吸收线（普迪思6-0，美国强生公司）间断或连续缝合。皮肤切口用医用生物胶（康派特医用胶，北京瞬康医用胶有限公司）粘合。术后用无菌纱布加压包扎，口服抗生素3天。保持切口干结，待生物胶7天左右自行脱落。
1.4 疗效标准[2]：依手术医生及患者本人的观察和感觉作疗效判断。满意：上睑皮肤松弛下垂完全矫正，三角眼消失，重睑形态自然流畅，下垂的眉形上扬，双侧眉对称，鱼尾纹及额纹减轻，眼眉外形自然较术前明显年轻，瘢痕不明显，医患双方满意；基本满意：上睑皮肤松弛下垂明显矫正，三角眼消失，双侧眉基本对称，重睑形态自然流畅，但中外侧仍有轻微下垂的皮肤遮盖部分重睑线，下垂的眉形上扬，鱼尾纹及额纹减轻，眼眉外形自然较术前年轻，瘢痕不明显；不满意：上睑皮肤松弛下垂无明显矫正，重睑形态不自然不美观。
2 结果
本组术后2个月内都有随访记录，随访时间最长3年。满意56例,基本满意16例, 无不满意患者。其中2例出现明显的上睑青紫、肿胀，术后3周左右消退，术后半年复诊时效果满意。如图1～4。
3 讨论
3.1 上睑皮肤松弛多见于步入中年以后，是皮肤开始老化的表现。部分年轻人因为遗传或睡眠障碍过早出现上睑皮肤松弛下垂，致中外部重睑线不理想甚至消失；随着老年人年龄的增加，上睑皮肤松弛的程度逐步加重，上睑皮肤松弛下垂，睑裂变形变窄，重者甚至出现倒睫[3]。在中老年中及早开展松垂上睑皮肤的矫治，不仅可减少上述病态，延缓外表衰老征象，还可间接对内部器官起调整作用，并且还可以美化生活，给人以美的享受，这也是现代社会进步的一个标志[4]。
3.2 上睑皮肤松垂的原因可能是由于眼睑皮肤失去弹性而松弛，或者由于眉下垂引起的上睑皮肤松垂[5]。松弛的皮肤下垂覆盖睑缘形成假性上睑下垂，或者遮盖重睑线使重睑形态不良。上睑皮肤松弛由多种原因造成，如遗传、月经周期的影响、睡眠障碍等，但最多见于人步入中年以后的衰老所致。表现为睑部皮肤失去弹性、眶隔脂肪下垂、外眦处出现皱纹、上睑松弛并下垂(影响视野)。而眉下垂的主要原因，是头皮与额部组织随年龄的增长呈进行性松弛，眶上筋膜组织发生硬化，弹性降低，对眉部皮肤产生过度牵拉所致。由于眉区脂肪的流动性及重力作用也可导致眉下垂。眉区的软组织的解剖层次由浅入深包括皮肤、皮下脂肪、肌层、腱膜层、眉脂肪垫和骨膜。眉脂肪垫的层次是在额肌、眼轮匝肌眶部与骨膜之间，其所在层次为一层完整的筋膜脂肪层，在眉部脂肪增厚，形成眉脂肪垫，向上逐渐变薄为筋膜，向下与上睑的眼轮匝肌后脂肪层相延续，向外与颞浅脂肪垫相延续[6]。另外，眉脂肪垫位于眉外侧 2/3 范围上睑的眶骨膜与眶部眼轮匝肌之间，起到促使眉上下滑动的作用。眉脂肪垫有2～8层，重叠排列的板层样脂肪组织与其之间的疏松纤维结缔组织构成。眉区 SMAS层结构中脂肪垫的加入使眉处于特殊功能状态，眉区局部隆起，SMAS中额肌纤维在其深浅两面的滑动度加大，收缩时上睑及眉上提，松弛时眉隆起增大。申京浩等[7]经解剖观察发现，额肌纤维在眉区垂直走行在眶部眼轮匝肌的表面和皮下脂肪小叶间，不与眼轮匝肌交织在一起，多数额肌纤维止于眉区的皮肤及皮下脂肪。
3.3 选择合适的手术方法是矫正中老年人上睑松垂的关键。以往对上睑皮肤松弛患者多采用切开法重睑成形术进行治疗，但切开法重睑成形术后原下垂的眉更为下垂，眉眼间距缩小，重睑臃肿不自然，术后恢复时间长，一般需3～6个月[8]。尽管提切眉术能纠正上睑松垂，减少眼角鱼尾纹，但切除部分或全部眉毛，术后可能使面部缺乏立体感，同时由于额肌对切口边缘的过度牵拉而出现较明显的瘢痕[9]。采用眉下缘切口去除眉下缘的松弛皮肤，将眉脂肪垫上提固定于眶骨膜，使下垂眉固定于合适的高度。同时可以去除上睑及眉区多余的皮肤，上提眼睑并且可同时改善眼和眉的外形。手术切口选择在眉下缘, 切口愈合后隐蔽, 瘢痕不明显。由于切口可达到眉梢外侧,所以此术式可使鱼尾纹得到矫治，特别适合于中老年人。
3.4 采用眉下缘切口时需要注意以下几个方面：①严格把握适应证，此术式适用于眉眼距离较宽，上睑皮肤轻度松垂，且眉位置正常或轻、中度下垂者；眉眼距离较窄者不宜采用此术式；双侧眉高度左右严重不等或眉重度下垂者，因上提眉脂肪垫后会引起眉上方皮肤折叠、皱褶的发生，故亦不宜采用此术式；②手术设计、确定去皮量至关重要；手术操作本身并不复杂，但切口的设计，去皮量的确定往往决定手术效果的成败。本文介绍的手术设计方法简单可行，去皮量适中，手术效果良好；③缝合切口时必须行真皮内缝合。采用间断皮下、真皮内缝合方法的可使伤口瘢痕更小、更隐蔽[10]；④眉区血管神经丰富，操作时可能会损伤眶周神经及血管。因此，术者要熟练掌握眶区的解剖，手术操作精确、视野清晰、止血应彻底；⑤要时刻注意左右两侧的对称性。
笔者认为，此手术方法操作简单、容易掌握，而且术后有恢复快、再现重睑自然、瘢痕不明显等优点，因而易被患者接受(图3、4)。该手术方法值得在临床中推广应用。
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[收稿日期]2011-12-26 [修回日期]2012-03-22
编辑/张惠娟
