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直肠癌是常见的恶性肿瘤，好发于中下段直肠，其中低位直肠癌在直肠癌中所占比例较高，约占70%。全直肠系膜切除术(TME)同时应用双吻合器(DST)技术的出现，使直肠癌手术效果大为改观。我院自2002年12月至2008年12月按TME原则同时应用双吻合器技术为286例中低直肠癌患者施行直肠前切除端端吻合术，收到较好的效果。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组286例，男134例，女152例。平均年龄61.4岁。癌组织学分型：高分化腺癌48例，中分化腺癌92例，低分化腺癌134例，黏液腺癌12例。Dukes A期88例，B期67例，C期131例。术中证实癌灶位于齿状线以上5 cm以内者202例，占70.63%。乙状结肠、直肠吻合口距齿状线5 cm以内者271例，占94.76%。�
1.2 手术方法 探查腹腔后，直视下以电刀锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间无血管的界面。不论肿瘤位置高低，均在腹主动脉分叉下骶骨前方显露骶前植物神经丛，沿髂前血管和神经浅面，将左右腹下神经内侧的脏层筋膜包绕的肿瘤及直肠周围系膜分离至肛提肌平面。要点将覆盖着脂肪瘤样系膜表面的脏层筋膜完整切除，包括直肠前面的Waldeyer筋膜一并切除。直肠侧韧带的处理：采用电刀在直肠与髂内血管之间锐性切割，其内走行的直肠中动脉可用电凝止血，一般无须钳夹结扎。切除直肠系膜距癌肿下缘不少于5 cm，确保切除标本的直肠系膜完整无撕裂。游离肠管至肿瘤病灶远侧达3 cm以上，于至少2 cm处钳夹可旋转直线型55 mm闭合器。贴闭合器近侧切断直肠，然后用29 mm或33 mm圆形吻合器行乙状结肠-直肠端端吻合术。通过肛门注入生理盐水150 ml，扩肛后如随生理盐水有新鲜血或凝血块自肛门流出说明吻合口出血，应经肛门或腹腔缝合止血。盆腔内注生理盐水，肛门注入空气100 ml，经过腹部轻挤压吻合口部位肠管，如有瘘气，立即加以缝合。�
2 结果�
①本组无围手术期死亡，术中出血量约40~250 ml。术中吸尽腹腔冲洗液，术后24 h骶前引流量80~700 ml。② 并发症：本组吻合口瘘10例，占3.50%，均经局部冲洗痊愈。无直肠阴道瘘。术后2例发生吻合口狭窄，占0.70%，经括肛治疗后痊愈。③复发情况及存活率 ： 本组随访256例(89.51%)，失访30例，平均随访时间24个月(12-60个月)。局部复发6例，均为Dukes C期患者，4例再行Miles术。2例侵袭盆底者行结肠造口术，总的局部复发率为2.34%。术后发生远处转移7例，均为Dukes C期患者(肝转移5例，肺转移1例，骨转移1例，均带瘤生存)。全组3年总存活率100%，无瘤存活率96.48%(247/256)。④术后肛门功能：本组肛门收缩力良好，术后1~2个月，随访256例，118例(46.09%)伴便频、便急、排便和排气辨别障碍等症状。其中偶漏稀便17例，经常漏稀便2例，术后肛门功能随时间逐渐改善。术后1年随访249例，211例排便1-3次/d；35例排便4-5次/d；3例排便7~8次/d。根据Williams分级标准，肛门控便功能Ⅰ级(完全自制)240例；Ⅱ级(排气失禁)7例；Ⅲ级(偶漏稀便)2例；无Ⅳ级(经常漏稀便)及Ⅴ级(经常漏稀便级成形便)病例。
⑤术后自主排尿时间及性功能情况：术后平均导尿时间为60 h，最大尿意尿量平均400 ml，残余尿量平均28 ml。术后随访60岁以下男性患者62例，完全勃起者49例(79.03%)，勃起不充分者10例(16.13%)；能正常射精者47例(75.81%)，射精不完全者9例(14.52%)。随访60岁以下女性患者66例，有正常性功能者59例(89.39%)。�
3 讨论�
TME手术彻底切除了包括病灶在内的直肠系膜，较传统直肠癌手术相比扩大了手术切除范围，但术中出血量及术后骶前引流量却较传统手术明显减少。主要是因为TME手术是在直视下沿直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间无血管的界面锐性分离。而传统手术在解剖层次不甚清楚的情况下采用钝性分离，壁层筋膜极易被撕破，引起骶前静脉出血。按TME原则因解剖层次清楚、创伤小、出血少，同时也降低了盆腔内感染的机会。本组直肠、乙状结肠端端吻合均采用双吻合器吻合。DST具有操作简便，吻合成功率高，手术安全和并发症少等优点。�
采用TME术式应用双吻合器技术时，吻合口瘘是其存在的问题。本组吻合口瘘10例，占3.50%，均经局部冲洗痊愈，远比手缝合的10%低。造成吻合口瘘的原因同手法缝合相似，其原因为：①吻合口张力过大，既影响局部血供，又会产生一种使吻合口裂开的潜在的作用力。②患者肥胖，一般情况差，合并糖尿病以及术前化疗等。③使用吻合器操作不熟练，如退出吻合器的角度或力量不当，肠腔小而使用的吻合器口径过大等。吻合后切割圈不完整或中断或未切断强行退吻合器撕裂吻合口再修补，也是造成吻合口瘘的原因之一。�
直肠癌中约65%~80%的病例存在直肠周围的局部病变，这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。系膜内播散是指系膜中有癌灶分布但无淋巴结转移。目前，发现癌灶在系膜中的播散最远可达4.0 cm［1］。直肠癌患者即使无淋巴结转移，直肠系膜内也常有癌细胞巢。因此TME手术完整切除了直肠系膜，有效地去除直肠癌术后局部复发的根源。如果直肠系膜切除不完全导致其残留，则是术后复发的重要来源。TME术后局部复发率明显下降［2］。TME术式同时应用双吻合器技术使低位直肠癌保肛率大大提高。�
TME强调直视下锐性分离直肠系膜，更容易发现和保护盆腔神经丛，使患者术后排尿功能及性功能显著改善。本组部分患者术后功能恢复不令人十分满意。我们认为盆腔植物神经中的交感和副交感神经共同构成骨盆神经丛后发出的支配各个器官的神经纤维非常纤细，稍不注意即可损伤；此外，术中神经的过度牵拉、高频电刀热效应的释放造成对神经的影响等可能是这部分患者虽然保留了神经，术后功能的保留却不理想的原因。本组留置导尿时间较常规手术时间明显缩短，而取下尿管后，未发生尿潴留现象。�
总之，按TME原则应用DST对于低位直肠癌患者安全、可靠，既可提高患者的生活质量，又达到了直肠全系膜切除的肿瘤根治性目的。�
参考文献�
［1］邱辉忠.双吻合器技术在直肠癌术中的应用.中国实用外科杂志，2003,23(1)：47.�
［2］张明德.直肠癌前切除吻合口瘘发生原因分析及预防.中国普外基础与临床杂志，2000,7(5)：31.
