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关键词 老年 消化性溃疡穿孔�� 穿孔是消化性溃疡的严重并发症。随着人口的老龄化，老年消化性溃疡穿孔有逐渐增加的趋势，已成为老年人常见急腹症。此类病人病情复杂而凶险，死亡率高，掌握其临床表现特点及手术危险因素，选择恰当的手术，提高疗效，改善预后非常重要。我们自1995年5月至2006年5月共收治60岁以上老年患者58例，现总结报告如下：�
1 临床资料�
1.1 一般资料 男39例，女19例，男女比2.05:1，年龄60~92岁，平均68.5岁，其中胃癌穿孔6例，合并高血压病26例，冠心病19例，糖尿病16例、脑血栓后遗症7例。穿孔6小时以内手术31例，穿孔6~12小时手术12例，12~24小时手术8例，24小时以上手术7例，其中2例穿孔72小时后手术。�
1.2 手术方式 51例行胃大部切除，其中5例胃癌穿孔行根治性切除，1例胃癌穿孔因广泛转移而行穿孔修补。6例因穿孔时间长，腹腔污染严重而穿孔修补术。�
1.3 治疗结果 1例就诊时已穿孔72小时，发生中毒性休克，术后第2天死亡，1例术后第6天并发心衰死亡，其余病人均治愈出院。�
2 讨论�
2.1 临床特点 人到老年不论在心理还是在机体的形态和功能方面均发生一定的退变，机体的代偿能力和适应能力均较低下。即使所谓健康的老人，实际上也存在着潜在的脏器功能不全。随着年龄的增长，机体免疫能力下降，削弱了老年人抗病能力和耐受手术的能力，致使老年消化性溃疡穿孔具有如下临床特点：①老年性溃疡穿孔多有较长的溃疡病史；②老年人反应差，临床表现不典型，与病理变化不一致，往往就诊迟，病情重，③伴随疾病多，增加了治疗的复杂性；④并发症多，病死率高。老年人的重要器官功能低下，反应性差，往往伴有其他慢性疾病，因此，全面细致的检查，充分估计病变情况和病人的耐受能力，选择适当的治疗方案就显的特别重要，尤其是围手术期的处理。�
2.2 诊断 由于老年人腹肌薄弱，机体反应差，腹肌紧张不如青壮年那样明显，仔细的腹部听诊十分重要，连续听诊1分钟无肠鸣音，表明腹腔炎症明显。肝浊音界消失，腹部X线透视有游离气体可以确定穿孔诊断。对于无游离气体患者，诊断性腹腔穿刺亦很重要。让病人右侧卧位，穿刺针头刺过皮肤后将针管抽成负压再缓慢进针，或改变穿刺方向，穿刺几乎全部成功。要注意伴随疾病及并发症的诊断；做好术前检查，如心功能检查，血糖监测。决不可迫于休克和病情危重而忽略术前必要的检查，否则导致不良后果。�
2.3 治疗 本组58例病人中51例行胃切除术，全部胃大部切除病人均恢复良好，无严重并发病发生，2例死亡病例虽仅行穿孔修补，术后亦死于中毒性休克和严重心力衰竭。我们认为，影响老年溃疡穿孔的手术危险因素主要有：①全身情况及重要脏器功能状态；②休克与否；③穿孔时间是否超过36小时和腹腔污染程度。手术时间在一定程度上并不构成手术的主要危险因素，而重要器官的功能状态在很大程度上可作为预测风险的主要指标。重要脏器功能的纠正、血糖的控制、强效抗菌素的选择、肠内肠外营养支持的加强、腹腔污染的彻底清除以及通畅有效的腹腔引流是病人顺利康复的重要保障。老年胃溃疡穿孔有一定程度的恶性溃疡或溃疡恶变，且多有慢性溃疡病史，有潜在恶变的危险，在病人耐受的情况下行胃部分切除术，既解决了穿孔，又治愈了溃疡。当然，消化性溃疡穿孔应以救命为原则，对那些伴重要器官功能不全或严重疾病者，有明显休克，穿孔时间过长（超过48小时），腹腔污染严重，近于衰竭的病人，作单纯修补也是可取的。选择手术时应考虑到安全性、可靠性和彻底性。�
总之，手术方法应根据病人的具体情况加以选择。首先考虑病人当前的安全，也应适当照顾病人远期的效果。
