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【摘要】 目的 探讨血管周细胞瘤的临床病理学特征及诊断、鉴别诊断。方法 对4例血管周细胞瘤行临床病理学分析及免疫组化研究。结果 低倍镜下见肿瘤由增生的梭形细胞或卵圆形细胞和胶原纤维组成,血管丰富,并可见鹿角状、裂隙状结构,血管周围绕以不规则增生而密集的周细胞,形成交替分布的丰富细胞区和疏松细胞区,瘤细胞呈放射状或同心圆样增殖排列,也有呈弥漫性广泛排列,嗜银染色示网状纤维环绕着毛细血管的内皮细胞,肿瘤细胞被局限在内皮周围的网状纤维之间,高倍镜下肿瘤的特点是管腔周围有成团的圆形、卵圆形或梭形外皮细胞,有时可见核分裂相。免疫组化染色CD34阴性,荆豆凝集素1(UEA-1)和第8因子(F8)相关抗原阴性,波状纤维蛋白(vimentin)和层粘连蛋白(1aminin)染色阳性,而平滑肌肌动蛋白(actin)和支架蛋白(desmin)染色阴性, PCNA阳性>30%~80%不等。结论 血管周细胞瘤大部分为良性,少数可为交界性、恶性,其诊断与鉴别诊断主要依据临床资料、组织学形态特征及免疫组化标记。完整手术切除是良好的预后因素。
【关键词】 血管周细胞;免疫组织化学;病理诊断;鉴别诊断
血管周细胞瘤(hemanyiopericytoma)1942年由Stoul和Murray[1]首先报告,为由周细胞衍生的软组织肿瘤,较罕见[1,3],近年来,血管周细胞正逐渐被认识[2],由于其他软组织肿瘤也有大量血管和呈血管周细胞瘤样外观,因而诊断本病常遇到困难,甚至被过诊断,肿瘤为深在性无痛性软组织肿块,大小数厘米。报道部位为鼻腔鼻窦、四肢皮肤、皮下组织、筋膜和中枢神经系统脑膜[1,3,7],本文通过对发生于颈部、下肢小腿、腹膜后、鼻腔4例血管周细胞瘤行临床病理学及免疫组化研究分析其临床表现、病理变化及免疫组化特点,旨在探讨其临床病理特点,提供病理诊断及鉴别诊断的依据。
1 材料与方法
1.1 标本 病例来自我校附属医院病理科2000年1月至2007年12月间的外检档案资料。复查病理诊断为血管周细胞瘤的临床资料和相关辅助检查,由两位资深病理专家重新阅片,共收集4例病理诊断符合血管周细胞瘤作为本研究对象。
1.2 方法 所有标本均为手术切除标本,经10%福尔马林的固定,常规石蜡包埋、4μm 厚石蜡切片, HE染色,免疫组化采用EnVision二步法, 一抗与试剂盒均为DAKO公司产品, 购自福州迈新公司,选择抗体包括CD34 荆豆凝集素1(UEA-1)和第8因子(F8)相关抗原、上皮膜抗原(EMA)、波状纤维蛋白(vimentin)和层粘连蛋白(1aminin)、平滑肌肌动蛋白(actin)和支架蛋白(desmin)和增殖细胞学抗原(PCNA)等。
1.3 随访 4例患者均以电话形式随访。
2 结果
2.1 临床资料 本组男1例,女3例,年龄:最大68岁,最小16岁,平均39.8岁,部位:下肢软组织1例,颈部软组织1例,鼻腔1例,腹膜后1例。
症状体征:发生于下肢小腿的以无痛性肿块就诊,发生于颈部多伴有局部疼痛及同侧上肢麻木,发生于鼻腔的鼻堵塞进行性加重,并有反复鼻出血,伴嗅觉减退,发生腹膜后为体检发现腹膜后占位性病变半月,无自觉不适,无腹胀、腹痛,尿便正常,血压正常。肿块最小1.5 cm×1 cm×1 cm大小,最大15 cm×12 cm×10 cm大小,表面光滑,质硬,可见包膜或不完整的假包膜,边界清或不清。
影像学资料:1例X线表现下肢小腿病损区主要表现为透光灶,局部无明显骨质破坏;1例鼻CT平扫腔、上颌窦高密度肿物影,肿物明显强化,边界清楚,窦壁骨质变薄;1例颈部B超低回声实性节结,界清、不均匀,可见明显血流信号;1例腹膜后B超检查示脐下脊柱前探及4.7 cm×3.5 cm的低回声包块,边界清晰,包膜光滑,内回声均匀,血流信号丰富, CT平扫加强化:于腹膜后腹主动脉分叉前方见一3.7 cm×5.9 cm的团块状高密度影,提示腹膜后实性占位。
2.2 病理学 大体检查:肿瘤大小不等,边缘无包膜或有假包膜,切面灰红,质地中等。光镜检查:低倍镜下肿瘤富含毛细血管,血管大小不等,有的扩张成血窦样[4],有的病例可见血管挤压呈裂隙状,有的血管分叉如鹿角样,网状纤维染色显示,网状纤维环绕着毛细血管的内皮细胞,自血管壁向外放射走行,并包绕瘤细胞,因此网染对该肿瘤的诊断往往有相当的价值。高倍镜下肿瘤的特点为由内皮衬里的管腔和血管芽周围绕以不规则增生而密集的周细胞,管腔内壁为正常内皮细胞;管腔周围有成团的圆形、卵圆形或梭形外皮细胞[4,5,6],呈放射状或同心圆样增殖排列,也有呈弥漫性广泛排列者,可见核分裂相。根据组织学特点,血管周细胞可分为良性、界限性和恶性三型。良性不转移,血管丰富,主要是梭形周细胞,无核分裂。交界性比良性肿瘤细胞多,细胞多及弥漫排列,间变不明显,有时可见核分裂血管腔常受压,轮廓不清,恶性的肿瘤细胞间变的程度差异很大,细胞增生活跃,核分裂数多少不等,并侵犯周围软组织。4例中1例颈部、1例小腿为良性,鼻腔为交界性,另1例腹膜后为恶性。
2.3 免疫表型 免疫组化染色内皮细胞标志阴性,荆豆1和第8因子相关抗原阴性,上皮膜抗原(EMA)阴性,波形纤维蛋白(vimentin)和层粘连蛋白(1aminin)染色阳性。而平滑肌肌动蛋白(actin)和支架蛋白(desmin)染色阴性 PCNA阳性>40%~80%不等。
2.4 治疗与随访 电话随访本组2例局部切除术,1例3次复发局部切除,1例复发转移,并于术后行放疗及化疗,仍于发病5年发现肺转移,2年后死亡。1例3次复发者发病已20年,曾反复3次因肿瘤复发行局部切除,但再次局部复发,患者拒绝手术,而目前患者仍健在,无其他部位转移。
3 讨论
血管周细胞瘤(hemanyiopericytoma)当肿瘤显示不典型特征时,常常容易误诊[1,2,10],发生、四肢皮肤、皮下组织和筋膜者临床上类似脂肪瘤可向下面组织侵犯,所以诊断时面临的第一个问题就是做好鉴别诊断,可与下列疾病鉴别鉴别诊断:(1)恶性血管内皮瘤:瘤细胞于血管网状纤维膜内,瘤细胞间无网状纤维;(2)滑膜肉瘤:瘤细胞内有裂隙状结构和双向分化的组织成份,具有上皮细胞分化的瘤细胞,免疫组化CK阳性。本组有1例血管周细胞瘤术中冰冻时考虑滑膜肉瘤,术后免疫组化不支持这一诊断;(3)孤立性纤维性肿瘤肿瘤由梭形细胞组成,梭形细胞核小,席纹状或血管外皮瘤样排列,但CD34、bcl-2呈阳性表达,有助于二者区别开来;(4)软组织间叶性软骨肉瘤:瘤组织内伴有灶状或倒装软骨,并与其周围原始间叶细胞有移行。此外,幼儿血管内皮瘤、平滑肌肉瘤、恶性纤维细胞瘤、神经鞘瘤、神经内分泌瘤及胸腺瘤等亦可出现出现有似血管外皮瘤结构,应注意鉴别;(5)在颅内的血管周细胞瘤需要与脑膜瘤鉴别,尤其是两者的影像学检查和术中表现很相似,通过常规的检查难以鉴别,常影响神经外科医师的术前准备、术中处理和术后判断。即使病理检查两者的诊断亦较为困难,需要借助免疫组化等辅助诊断。
血管周细胞瘤(hemanyiopericytoma)具有潜在恶性,诊断过程中面临的第二个问题就是肿瘤的良恶性问题,一般认为,良性血管外皮细胞瘤无浸润性生长,细胞无明显异型和坏死,核分裂少见(有人认为核分裂5/10 HPF)(7)瘤组织出血坏死.但有时也难以从肿瘤组织形态与此其良恶性,有的肿瘤分化良好也可转移,相反,有的瘤组织有恶性形态也可以有良性过程。另一些学者认为,本瘤的良恶性形态学并不可靠,常难依据其组织形态判定性质,本组1例见瘤细胞有明显异形性,但未见核分裂象,术后虽复发3次,目前仍未发现远端转移,病程已20年。另1例瘤细胞异型,有明显核分裂象,该患者发病后5年即出现肺转移,2年后死亡,因此说两者的恶性程度是不一样的。此肿瘤缺乏典型临床表现,给临床诊断带来一定困难,因此,诊断应临床检查与病理组织学检查相结合,在临床上发生于软组织特别是下肢,较硬韧,边界不清的无痛性肿块,且局部切除术后易复发特点,应考虑到此病,并结合病理检查加以证实。本组病例前均未诊断此病,确诊依赖于病理组织学检查有报道,应用增殖细胞学抗原(PCNA)[8,10],可有助预测患者预后。所以血管周细胞瘤(hemanyiopericytoma)虽具潜在恶性,但早期发现较为重要。该肿瘤良性的,局部手术切除 ,局部浸润的,复发率高,转移时间不一,多采用局部广泛切除,术后复发者可截肢。对于无法手术及手术切缘可疑或阳性的患者可辅以放、化疗。近年使用的新方法有光动力学疗法、干扰素疗法,但报道疗效仍存在争议[9,11]。核分裂相4/10 HPF则预后不佳,极易复发及转移,应终身随访。
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