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[摘要] 目前抗生素在医院的使用中存在着很多不合理的地方,当务之急,要提高临床医生对合理使用抗菌药物的重视程度,促进抗菌药物的合理使用,同时要密切关注临床常用抗生素药的不良反应监测,以减少药品不良反应事件的发生,促进抗生素安全、有效、经济、合理地使用。
[关键词] 抗生素;合理应用;对策
[中图分类号] R969.3 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-138-03
A common phenomenon in irrational use of antibiotics and countermeasures
ZHANG Shuyao1, ZHU Zhiwei1, ZHUANG Xuxin, LIN Chaoxian, CHEN Jiaoling, JIANG Hong
(1.Cancer Hospital of Shantou University Medical College Department of Pharmacy,Guangdong Province Shantou City,Shantou 515031, China;2.the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College Department of Pharmacy, Guangdong Province Shantou City, Shantou 515041,China)
[Abstract] At present the use of antibiotics in the hospital there are many unreasonable, it is imperative to improve the clinicians on the rational use of antimicrobial agents as much attention to promote the rational use of antimicrobial drugs, at the same time, pay close attention to commonly used antibiotics of clinical adverse drug reaction monitoring, in order to reduce the occurrence of adverse drug reactions, the promotion of antibiotic safe, effective, economical and reasonable way to be used.
[Key words] Antibiotics;Unreasonable application; Countermeasures
抗生素自发现、应用到现在,虽然只有60年左右,但并不能阻碍它成为医院应用数量最多、使用范围最广的一大类药物[1]。抗生素在对抗病原体引起的感染性疾病方面发挥着极为重要的作用。但同时,也出现了由于不合理应用导致的不良后果,如耐药菌的产生、菌群失调、抗生素的毒、副作用增多和加重患者经济负担等,给患者健康乃至生命造成重大影响。
在国内,抗生素不合理应用现象十分普遍,导致的细菌耐药情况越来越严重[2],报道的不合理应用率居高不下。尽管在规范抗生素使用和减少不合理应用方面已经达成共识,但实际情况并不容乐观,不合理应用抗生素的情况目前还不能得到有效的遏制。
省级综合性医院使用量最大的一类药物是抗生素,但抗生素在肿瘤医院和附属医院中使用也不少,不合理应用的状况也存在。下面以2个医院为例,列举抗生素不合理应用的常见现象,分析抗生素不合理应用的根源,并提出相应的对策。
1 抗生素不合理应用常见现象分析
1.1 无指征的预防和治疗使用抗生素
在2007年1月～2009年12月汕头大学医学院附属肿瘤医院和汕头大学医学院附属第一医院门诊处方中,随意抽查诊断为发热的200份门诊处方中,有193份使用了抗菌药物,其中164份使用了抗生素。抗生素在发热患者中使用率为82.0%。类似的情况在一些过敏性疾病中也存在,如过敏性皮炎,抗生素的使用率为70.3%,过敏性鼻炎为65.0%。在诊断为高血压的患者中,抗生素的使用率也高达28.7%。抗生素在其他一些非细菌感染性疾病中使用也相当广泛,几乎涵盖了所有主要病种。
在以上这些没有明确存在细菌性感染的患者中,抗生素被广泛的使用,其中很大部分不合理。由药理学可知,抗生素对各种病毒感染是无效的。70%～80%的感冒由病毒引起,即使咽喉疼痛和发热,大多数也由病毒引起,对病毒性感冒并没有什么有效的药物,一般只要对症治疗,并不需要使用抗生素,抗生素的使用不会缩短病程,也起不了预防作用。过敏性疾病同样不适宜使用抗生素,抗生素不但没有抗过敏的作用,而且自身可能引起过敏性反应。
诊疗过程中的这些行为反映医师诊断和治疗中的两种问题:诊断的准确性和用药的准确性。近年来,有报导中国医师误诊率相当高[3],有百分之十几到百分之三十几,更有说法达百分之五十。医师在开具处方时不能严格执行治疗用药原则。为了增加治愈的把握,避免可能出现的医疗风险,而采取包围治疗,抗生素就被看作一种有病治病,无病预防的药物被大量使用。
1.2 抗生素品种、剂量、用法选择错误和重复用药
在一些急诊处方中,经常可见上、下呼吸道细菌性感染应用氨基糖苷类药物注射治疗,这是选药错误。上、下呼吸道感染的主要病原体为链球菌,氨基糖苷类对链球菌的作用差,并且这类药物还具有明显的耳、肾毒性,因此不宜选用。
选择合适的治疗剂量和疗程对疾病的治愈非常重要,既不至于导致治疗失败,也可以减少药物毒副作用。抗生素的使用剂量不足也比较常见,如有的处方仅用0.6 g克林霉素每天1次,共1 d治疗盆腔炎,这种剂量显然是不够的。它可能导致治疗失败,也增加了细菌变异的可能性。抗生素使用剂量过大的处方更加常见,一些门诊的轻微外伤、呼吸道感染,对头孢菌素类和青霉素类抗生素的使用量达到甚至超过严重感染的使用剂量。比如常见的上呼吸道感染,某医师开处方头孢呋辛1 d用量达7.5 g。
抗生素使用方法不合理最常见的是:青霉素类抗生素每日1次静滴给药。由于该类抗生素半衰期只有0.5 h,造成患者体内药物浓度24 h内相差悬殊,不利于控制感染。
重复用药的情况是由于一些同类药物,以及同种药物不同商品名而引起,往往是处方中同种药物或相同作用的药物既有注射,又有口服,而且不减量使用。例如,有的处方静脉输液中含克林霉素,口服药中又有克林霉素分散片;有的处方静脉滴注了氨苄西林,口服中含有治疗量的阿莫西林胶囊等。这些情况是由于医师不了解药物制剂的成分,或是对成分的药理作用和用途不清楚而引起的。
1.3 不合理联合使用抗生素
在汕头大学医学院附属第一医院抽查的1 200份门诊患者处方中,使用2种或2种以上抗生素的有587份,占48.9%,有9份处方同时使用了4种抗生素。以上的这些统计还没有将化学抗菌药,如喹喏酮类计算在内,如果将化学抗菌药计算在内,它的比例将更高。
处方中抗生素不合理联合使用的情况有以下几种常见:β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类)与大环内酯类同用,繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类)与快速抑菌剂(大环内酯类)合用可产生拮抗作用而使疗效降低;大环内酯类药物与克林霉素类合用,由于作用部位相似,竞争性地与细菌核蛋白体的50亚基结合,可抑制蛋白质合成,可产生拮抗作用。
抗生素类药物联合使用可产生协同或拮抗作用,药物联合使用仅适用一些严重的难以控制的感染。一般的细菌感染,选药准确的情况下,一种抗生素即可控制。上述抗生素联合使用率为48.9%,加上其他类型的药物,产生的药物相互作用非常复杂,更容易出现毒副作用。对于3、4种抗生素联合使用的情况不应当出现在门诊处方中,因为在患者严重感染又没有做药敏试验的情况下,应当让其到住院部观察治疗。
1.4 忽视抗生素的不良反应
每一种抗生素都有毒副作用,在长期使用、联合使用、儿童和老年用药中,不合理用药更容易显现[4]。以广谱低毒著称的第3代头孢菌素在医院大量使用,它所引起的毒副作用也很常见。汕头大学医学院附属第一医院就曾经有十几位儿童在连续静脉滴注头孢曲松5 d之后出现明显的肝损害。还有位女性患者,有盆腔炎,在门诊治疗过程中,又发现有念珠菌感染,但其主诊医师坚持继续使用头孢噻肟进行治疗,最终导致这些患者病情复杂而转往住院部治疗。
抗生素的广谱性只是一个很宽泛的概念,并不是对所有细菌感染都有效,不加区别地应用,不但不能取得治疗效果,还会加快细菌耐药性的产生和导致菌群失调。事实上广谱抗生素是导致耐药性和菌群失调的最主要原因[5]。抗生素的低毒性也只是相对,它引起的毒副作用同样不少,有的还相当严重,如:肝肾毒性、伪膜性肠炎、凝血障碍和过敏反应等。还有很多新的头孢菌素应使用时间不长,一些潜在的毒副作用还没有发现。
1.5 其他方面的不合理使用
在处方分析中,笔者发现,某些医师只是集中使用2～3种抗生素,而这2～3种抗生素是医院所有抗菌药中最昂贵的(多数为广谱的第3代头孢菌素类),其他便宜的品种几乎不使用。这种行为加重了患者的负担,而且其中一部分用药是错误的。
目前,医院在抗生素的使用管理上缺乏有效的监督机制和考核管理制度,使得医师在抗生素的选择上可以随心所欲。
2 对策
2.1 提高医药工作人员的素质
医药工作人员的业务素质严重影响用药水平,这是不容质疑的。医药工作人员应具备系统的抗生素药物知识,能充分发挥药师审方的作用,有效防止不合理用药情况的发生。提高医药工作人员的素质,涉及到中国医药工作人员的培养体制和继续教育体制。目前来讲,医药工作人员在高等教育招考和培养的重点应该从重视数量转变为重视培养质量,而继续教育的形式主义和“只收钱,不教育”的状况也必须改变。
医师在执业过程中应提高临床药理学、药物动力学、药效学和毒理学方面的知识,增加其对药物体内代谢过程及药物相互作用的了解,严格掌握合理应用抗生素的指导原则,这样才能减少和避免不合理用药情况的发生。新型药师工作的一个重点是审核和评估处方,对不合理用药能够及时发现,并提出更改意见;对于错误用药应当拒绝调配。药师应及时更新自身的知识水平,除了对药理学更加精通以外,还应学习更多的临床医学知识。
2.2 建立细菌室,确定敏感菌
依据细菌培养和药敏试验结果,选择敏感、高效抗生素进行临床治疗,能够做到有的放矢。药敏实验是选择抗生素种类的关键步骤,避免了盲目用药的行为,可有效地提高抗生素的治疗效果,保护正常菌群,减少抗生素对机体的毒副作用。
2.3 选择最佳治疗方案,控制有效治疗时间
广谱抗生素所产生的细菌耐药性越来越成为一严重的问题,因为长期联合应用广谱抗生素将更易产生耐药性[6-7],因此控制抗生素的治疗时间是必要的。以正确的用药方法,比如适当的用药间隔时间、正确的选择口服或注射用药,能够充分发挥抗生素的疗效,减少毒副作用。
2.4 完善抗生素相关法律法规
近年来,《药品管理法》的修订、《药品不良反应监测管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》的颁布和实施表明国家对抗生素的使用加大了管理力度。目前,国家需要进一步细化具体的操作措施,如奖罚细则等,并制定一套有效的执行方法。
最根本的方法是要改善目前国内的医药卫生环境,改变以药养医的局面,引入医院间的竞争机制。这涉及到国家相关政策的调整,当前的医疗卫生改革正在朝这方面进行。其最终的目的之一是规范医疗行为,将有助于各种药物,包括抗生素的合理应用。
2.5 完善国家基本药物政策
基本药物目录、国家处方集、治疗用药指南是推动基本药物政策、实现合理用药的3种配套工具。最重要的是落实以基本药物目录和国家处方集为基础的国家治疗用药指南,提高基本药物遴选与用药指南编写的水平。
2.6 建立计算机网络,对医师处方进行网络分析监控
这种方法能及时有效地发现各种不合理用药,在未来可作为一个重点发展方向。已经有相关的报导,利用软件对不合理用药的行为进行监控,可避免人为因素的干扰,快捷,严谨,但是目前缺乏成熟的这方面软件。
3 总结
汕头大学医学院附属一医院和汕头大学医学院附属肿瘤医院在使用抗生素方面还存在着各种各样的问题,有一些还可能造成严重的后果。抗生素不合理应用所带来的严重的健康和社会问题,应当引起所有人的重视。当务之急是加快医疗体制改革、制定相关政策,加强对抗生素的管理、提高医药工作人员用药水平,确保抗生素在基层医院安全、有效、经济、合理地使用。
[参考文献]
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[2]张春盛,张建平,张黎平,等.某医院医院感染常见细菌分类及其耐药性监测[J].预防医学文献信息,2003,9(2):22-24.
[3]唐镜波.我国不合理用药的现状及对策[J].中华儿科杂志,2002,40(8):449-450.
[4]陈新谦,金有豫.新编药物学[M].14版.北京:人民卫生出版社,1998:14-15.
[5]余发春,张跃坤,朱敏.医院感染临床研究的现状[J].医药产业资讯,2005,2(17):7-8.
[6]张俊虎,王杰松,刘刚.药物致伪膜性肠炎969例回顾分析[J].抗感染药学,2007,4,(2):22 .
[7]杜伟奇,施秀芳,王瑞书.我院临床使用抗菌药物存在问题的调查分
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(收稿日期:2010-03-08)
