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申诉书
申诉人
申诉人__________对________人民法院_____ 年_____月_____日( )___ _ 字第______号刑事/民事/行政判决(或裁定)不服，提出申诉。
请求事项
事实与理由
此致
__________人民法院
附：
(1)本申诉书副本___份;
(2)原审______书复印件一份;
(3)(证据目录逐一列明)。
申诉人
年 月 日
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