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[中图分类号]R459.5 [文献标识码]B [文章编号]1006-1959(2009)12-0038-01 连续性血液净化(continuousblood purifica tion,CBP)是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称,是血液净化领域近20年来最新成就之一,是治疗学一项突破性进展。
①随着人们对CBP治疗机制认识的逐步深入,该技术已被广大医务工作者所接受,尤其在重症监护病房的广泛应用,使得其临床应用范围远远超出了肾脏替代治疗领域,已经扩展到多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfuctionsyndrome,MODS)、系统性炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)、急性出血坏死性胰腺炎、成人呼吸窘迫综合征(adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS)、慢性充血性心力衰竭等多种临床危重病例的救治。②新一代CBP机器及新型透析膜的出现,则为之提供了技术保障。早年由于技术的限制,CBP治疗剂量较小,而近年来高容量血液滤过HVHF的提出,CBP治疗剂量显著提高,液体交换量达到75～144L/d以上。液体交换量的增大,使得CBP中容量平衡控制系统成为一项重要的安全性指标,新一代CBP机器的出现使得容量控制得以实现。③本文旨在观察连续性静脉-静脉透析滤过CVVHDF应用于MODS患者临床效果及容量平衡状况。
1 资料与方法
1.1 临床资料:选择2007年9月～2009年3月在我院住院的MODS患者20例,其中男18例,女2例;年龄30～88岁,平均(50.8±16.7)岁。原发病因包括重症急性胰腺炎4例,重症胆管炎2例,肝炎后肝硬化1例,原发性肝癌1例,胰肾联合移植术后1例,狼疮性肾炎2例,糖尿病肾病2例,风湿性心脏病术后1例,肾病综合征1例,急性溶血性贫血1例,冠状动脉粥样硬化性心脏病1例,高血压性心脏病2例,间质性肺炎1例。
1.2 CVVHDF方法:选择前稀释CVVHDF治疗模式,AquariusCBP机器Baxter,滤器为AV600sFresenius,面积1.35cm,置换液配方依据南京军区总医院配方,我院血液净化中心适当调整,最终离子浓度为:Na+141.9mmol/L,�HCO2+34.6mmol/L,Glu9.1mmol/L,Ca2+ 2.1mmol/L,血K+根据患者病情适量加入,置换量2～4L/h,透析量4～6L/h,日间行CVVHDF6～10h,全部采用双腔导管置管建立血管通路,其中6例行颈外静脉,10例行股静脉,4例行颈内静脉,血流量200～280ml/min。抗凝采用小剂量低分子肝素或无肝素方法。
1.3 观察指标:每次行CBP治疗前后查血尿素氮BUN、肌酐Scr、尿酸UA、电解质钾、钠、氯、钙、磷及二氧化碳结合力。每30min记录患者血压、脉搏、体温、心率及呼吸等生命体征,同时记录患者治疗中设定治疗量置换液及透析液量、实际治疗量,设定净超滤量及实际净超滤量。
1.4 统计学方法:测定结果以(x±s)表示,部分标准差较大的结果以中位数及95%范围表示。治疗前后的比较采用成对样本t检验。所有数据均采用SPSS11.5统计软件处理结果。
2 结果
2.1 生命体征的变化:20例患者采用Aquarius行CVVHDF治疗,治疗过程中有1例出现血压降低,需给以多巴胺维持血压,1例患者在透析过程中出现畏寒,其他患者血压、脉搏、体温、心率、呼吸平稳,无明显波动。
2.2 对氮质血症的清除CBP治疗后患者BUN、Scr及UA显著下降,分别为(42±13)%、(36±9)%、(52±11)%,下降率在36%～52%之间。见表1。
2.3 治疗前后血清电解质的变化CBP治疗过程中患者血清钾、钠、氯及二氧化碳结合力无明显波动,血磷下降明显。见表2。
3 讨论
近年来,随着CBP技术的日趋成熟,其临床应用范围已扩展到非肾脏病领域,成为各种危重病救治中多器官支持疗法MOST的一项重要手段。CBP在非肾脏病领域中的应用并非间歇性血液透析IHD中的简单改良,一方面克服了IHD的一些不足如血流动力学和血气参数波动大,透析液中非生理性成分,以及容量和渗透压的快速变化等所致低血压。同时其具有独特的优势如纠正代谢紊乱,还可改善全身性感染导致的炎症介质内稳态紊乱,从而改善血流动力学和器官功能,此为CBP治疗危重患者的理论基础。过去人们认为CBP清除氮质产物与IHD无明显差别,近来由于模式的改进及治疗剂量的提高,人们认识到CBP治疗中患者血浆氮质代谢产物浓度更为平衡,避免IHD中出现明显的高峰和低谷的变化。MODS在重症监护病房尤为多见,病死率高。MODS常并发急性肾衰竭,加重患者水、电解质、酸碱平衡紊乱,影响营养支持治疗;MODS时机体也会产生许多有害的炎症介质,致原发病进一步加重。此时需要血液净化治疗的早日介入。但MODS患者病情危笃,常入住重症监护病房,搬运不便,需要做床边治疗,此时缓慢的连续性血液净化治疗或连续性肾脏替代治疗最为合适。
