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摘要：视网膜脱离手术的治疗目的在于寻找并封闭所有的视网膜裂空，创造条件促使视网膜神经上皮与色素上皮贴近，消除或缓解玻璃体视网膜牵拉。回顾性分析孔源性视网膜脱离手术的发展情况，各种手术方式的主要优点、手术适应证、存在的不足及前景等。
关键词：孔源性视网膜脱离；裂空定位；文献综述
中图分类号：R774.1 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2009)05-0098-03
1 孔源性视网膜脱离
视网膜脱离根据病因不同分为孔源性和非孔源性两大类。孔源性视网膜脱离即因裂孔而致视网膜脱离，其发病机制如图1所示。
研究表明，视网膜退行性变性与玻璃体改变是造成视网膜脱离的主要因素。
各种程度和形状的视网膜变性多出现于视网膜应力较大的赤道，锯齿缘，且多见于颞侧。视网膜萎缩变性区内小血管多闭锁呈白线。也常见变性的视网膜有色素沉着斑或其边缘与玻璃体相黏连。视网膜变性也可发生在炎症的基础上，在炎症较轻的情况下，该处视网膜因病变而较正常视网膜脆弱，同时与相应的玻璃体发生黏连，视网膜容易出现裂孔及脱离。
随着年龄的增长，玻璃体退行性变性，从凝胶状态变成溶胶状态――液化，退行性变性达到一定程度时，玻璃体后皮质和上方皮质发生脱离，玻璃体后皮质内发展成一个孔。腔隙中的液体潴留在玻璃体和视网膜之间，此时裂隙灯检查可以看到塌陷的玻璃体上方或后方的后界膜呈袋状。前界膜脱离者较少见，玻璃体与视网膜存在生理或病理黏连时，玻璃体液化收缩牵拉视网膜，使视网膜脱离，这种牵拉是一种前后牵拉，即玻璃体基底部与眼后段视网膜病变部的牵拉，临床上最多见；另外一种是玻璃体与视网膜的膜状牵拉，形成视网膜的星状皱襞；还有一种是桥状牵拉，跨与后极易造成各种漏斗状视网膜脱离。
一般认为只有视网膜退行性变性与玻璃体改变两种主要因素存在并相互作用时，液化的玻璃体经裂孔进入视网膜内层与色素上层皮之间，才能造成视网膜脱落。视网膜脱离的演变过程见表2。
2 临床表现
当视网膜发生部分脱离时，病人在脱离对侧的眼中出现云雾状阴影。脱离之前往往有先兆症状，在眼球运动时出现闪光。由于玻璃体混浊，视野内常有黑影飘动。视力减退的程度取决于脱离的部位、范围、玻璃体混浊程度和变性等因素。如果视网膜全脱离，视力减至光感完全丧失。在视力减退前也常有视物变形，运动时有物象震颤的感觉。脱离较久的视网膜后面可见白色沉着小点。在充分检查下，以间接检眼镜结合压陷或用接触镜可检查出视网膜周边的情况。眼底检查可见脱离区的视网膜失去了正常的红色反光而呈灰色或青灰色，轻微震颤，表面有暗红色的血管爬行。隆起的视网膜宛如山岗起伏，隆起度高范围广者可遮蔽，并有皱襞、扁平的脱离，如果不详细检查常易漏诊。黄斑区脱离时，黄斑中心凹呈一红点，与附近灰白色脱离的视网膜形成鲜明对比。
3 裂孔定位与治疗
大多数患者手术前已经查出裂孔，手术裂孔的准确定位则是手术垫压封闭裂孔的关键，是手术成功的重要保证。
在检查方法上，要注意：①裂孔分布规律：颞上、颞下、鼻上、鼻下、黄斑均可能发生；②以往病史：要注意视野缺损的相反方向；③网脱形态和裂孔关系。如表3所示。
这里重点介绍三点缝线顶压定位法：患者仰卧于手术台上。再次用直、间接检眼镜检查裂孔位置是否有变化。局麻后，在裂孔所在的方位相对应的对侧角膜缘缝一定位标记线。再沿角膜缘剪开裂孔所在的区域2－3个象限球结膜，作放射状松解切口，缝2－3根直肌牵拉引线，以备牵引转动眼球，暴露裂孔所在区域的巩膜。再将定位标记线越过角膜中央拉到对应裂孔，在线上按术前测得的裂孔距角膜缘的距离量出所在点，缝定位线。用小弯镊夹住该定位线线结，一边顶压一边观察裂孔，看裂孔是否在压嵴上，并判断压嵴与裂孔的位置关系。再次顶压观察裂孔的变化和压嵴与裂孔的位置关系，决定第3定位缝线的位置，并缝线定位加压观察。3个点的位置根据裂孔大小相距3～5mm。顶压定位后保证裂孔在这3个点所成的三角形范围内，且距角膜缘最远的一点，顶压后使裂孔位于压嵴的前坡，以便决定垫压胶块后缘的位置，以使将来能达到拦截封闭裂孔后缘的目的。沿裂孔所在区域边缘作冷凝并垫压硅胶块。再次检查裂孔是否在压嵴上及视网膜情况。最后缝合球结膜及眼球筋膜囊于原位。
3.1 主要手术治疗――巩膜扣带术
3.1.1 巩膜环扎术
现今的巩膜环扎术无论在加压封孔还是形成360°持久加压嵴上均令人满意。此外，它产生了一个假的“锯齿缘”，理论上可防止以后的视网膜脱离，也具有封闭未查到的视网膜裂孔的优点。因此，巩膜环扎术已被广泛采用，尤其在治疗复杂型的视网膜脱离上，成为使用最多的术式。
主要适应证：①多发、分散的视网膜裂孔，分布于1个象限以上，或有广泛的严重视网膜变形；②未发现视网膜裂孔的病例，为封闭未查见或可能遗漏的裂孔，可以联合施加局部外加压术；③无晶状体眼视网膜脱离以周边部小裂孔多见，局部加压有遗漏裂孔的可能；④多次手术失败的病例，巩膜坏死或糜烂，做其它手术困难；⑤支撑固定局部外加压物。行局部外加压术时，有些疾病需要用环扎带来加强外加压物的固定，尤其当巩膜薄时，局部外加压缝线不可靠，环扎带能加强其加压效果。
环扎部位：原则上在赤道部，可据裂孔位置适当前后移动，原则上应绕过眼球的最大径，如在颞上象限比较偏后者，在其相对应的鼻下象限则应偏前，以避免环扎带滑移。
3.1.2 巩膜外加压术
若视网膜脱离较高，相应裂孔处可外加一硅胶条或硅海绵，以顶压与视网膜黏连更牢固。脱离很高的视网膜，如视网膜下积液多，则应切开巩膜放出视网膜下液体，使视网膜平复。
在视网膜裂孔相应的巩膜表面放置外加压物，可以缓解裂孔周围动态的和固定的玻璃体视网膜牵拉，使视网膜贴向加压物，加压物的推顶使裂孔封闭，防治来自玻璃体腔的液体再次进入视网膜下。这种方法不需要切剥巩膜，能保持巩膜完整性，可缩放或不放视网膜下积液，简化了手术操作，缩短了手术时间，进一步减少了手术后组织反映及并发症。
环形外加压：环形加压倾向于缩短部分加压区的巩膜。加压物置于直肌下，直肌对加压物的压迫有助于加强加压效果。主要应用于：①锯齿缘断离；②相互靠近的富哦发裂孔；③裂孔宽度大于前后径的单个裂孔；④巨大裂孔。
采用巩膜外加压术，手术所选用的材料和加压方向的选择是最重要的。但在视网膜下积液少、裂孔小时，加压材料和方向并不重要，裂孔容易封闭，手术后皱褶形成的可能性不大，此时加压的方向取决于对所需的病变区缝线是否便利。
4 其它手术方法
4.1 光凝或冷凝视网膜裂孔
目前，较多应用激光光凝或冷凝使裂孔周围视网膜和 脉络膜发生黏连，以封闭裂孔。光凝的缺点包括视网膜出血、脉络膜出血、视网膜出现新裂孔、玻璃体混浊、脉络膜出现新生血管等。但此类并发症均与光凝量和范围有关，光凝术中掌握好能量和范围均可避免此类并发症。改进措施：术中一定要使裂孔缘贴实，必要时必须放液，术中光凝时间较冷凝长是手术时间延长的主要原因，所以本组病例均选单孔进行光凝。
4.2 玻璃体切除术和注气术
复杂的视网膜脱离如裂孔大，视网膜脱离范围广，玻璃体增生严重时，应作玻璃体切除以缓解玻璃体视网膜牵拉。同时在玻璃体内注入膨胀气体以顶压裂孔使视网膜和脉络膜接触，从而促进视网膜复位。
5 进展
如果手术仍然无法治疗严重的视网膜脱离，我们可以考虑用人工视网膜来修复。人工视网膜一般用于视网膜色素变性等因视细胞变性无法识别光线状态时。其原理是用电子装置将光变换成电信号，将电信号送至视网膜双极细胞或视网膜神经节细胞，使之兴奋，传导冲动到大脑，使脑识别光线进而识别图。尽管目前看来微芯片治疗含有许多问题待解决，但它有着广阔的前景。它的作用超过了视网膜色素上皮(RPE)移植或基因治疗。因为它有在光感受器功能丢失后存储广感受器的功能。人工视网膜植入后可以使盲人得到一个分辨率差而缺乏色彩的视觉图像，但至少可以部分恢复视力。因此，相信在不久以后，人工视网膜的临床应用将不再仅仅是梦想。
预防视网膜脱离应注意：①用眼不易过度疲劳；②高度近视者少提重物、少做剧烈活动，高度近视的人最好不要献血；③防止眼外伤；④如患近视眼的病人应定期到医院检查，尤其是眼底不好的近视患者；⑤定期的眼部健康检查最好每半年一次。
6 展望
视网膜是我们眼睛里特殊且重要的器官，它的解剖位置、结构、功能都比较复杂，其病理也同样复杂。只要熟练掌握视网膜脱离诊断技术，能找到所有裂孔，能施加不放液的节段性外垫压，就能达到理想的视网膜复位率和较少的并发症发生率。相信随着手术设备及技术的不断完善，高技术的发展将开发更精确的视网膜裂孔诊断和视网膜脱离手术。在临床试验方面进行的多中心、大样本临床对照研究，在比较不同术式治疗孔源性视网膜脱离的疗效方面将有肯定的结论，为我们选择术式提供指导。因此，我们应该保持开放的头脑，在视网膜和玻璃体手术领域不断开拓创新。
责任编辑 陈涌涛
