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【关键词】 青光眼；丝裂霉素C；小梁切除术 青光眼是致盲的主要眼病之一，药物及手术治疗均不能根治，对药物不能控制眼压的青光眼和不适合药物治疗的青光眼均需手术治疗。小梁切除术自Cairns于1969年首先应用于临床以来，已成为目前经典的手术，但该手术存在缝线过紧过松、滤过泡下瘢痕形成等，早期出现很多并发症。如术后早期浅前房、持续性低眼压、脉络膜脱离等，临床上处理起来颇为棘手。而改良小梁切除术近年来已在国内逐渐推广，笔者亦于近年应用可调节缝线联合丝裂霉素C透明角膜缘侧切口小梁切除术，治疗药物治疗效果差和不适合药物治疗的青光眼患者45例，取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料笔者于2008-08―2010-08共收治青光眼患者45例88眼，其中急性闭角型青光眼31例，开角型青光眼10例，难治性青光眼4例；男19例，女26例；年龄46～72岁；术前视力无光感3例，光感＜0.1者11例，0.1～0.3者21例，0.4～0.6者8例，＞0.6者2例。
1.2治疗方法所有患者入院后均先用药物控制眼压，眼压降至21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下再行手术。手术方法：常规消毒、铺巾、2%利多卡因行球周麻醉+丙美凯因表面麻醉，全部患者均做以上穹窿为基底的结膜瓣，分离其下组织并烧灼止血。做以角膜缘为基底的梯形巩膜瓣，大小约3 mm×4 mm，厚度为1/2巩膜厚，将大小约3 mm×4 mm的粘有0.4%丝裂霉素C液的小棉片放置于巩膜瓣下再以球结膜遮盖，放置时间视患者年龄、球筋膜厚度、是否多次手术等情况而定，时间30 s～5 min不等，取出棉片用大量生理盐水(不少于100 mL)反复冲洗巩膜瓣下、球结膜瓣下及结膜囊。于10点或2点透明角膜缘内做侧切口，备术中形成前房。于巩膜瓣下切除小梁组织，大小约1.5 mm×2 mm，于相应处切除虹膜根部组织，检查虹膜色素上皮是否切透。巩膜瓣复位后，用10-0尼龙线缝合巩膜瓣的一侧游离角，另侧游离角做可调节缝线缝合。方法为：从上穹窿球结膜进针，潜行于筋膜组织，至巩膜瓣的上穹窿侧出针，再从巩膜瓣的角膜缘侧进针，从巩膜瓣的穹窿侧出针，镊住缝线的短头，绕3圈打活结，剪掉缝线短头，上穹窿部长线头打活结以防缝线脱入筋膜囊，剪除多余缝线，将线头置于上穹窿以备拆线，缝线结扎前从角膜侧切口注入BSS恢复前房，检查创口是否渗漏，切口缘见有房水缓慢渗出，且前房保持良好后，再行可调节缝线结扎，球结膜瓣拉平拉紧，分别固定于角膜缘的浅层巩膜，结膜下注射妥布霉素2万单位，地塞米松2.5 mg，涂妥布霉素地塞米松眼膏单眼包扎。
1.3随访手术后随访6～18个月，术后常规观察视力、滤过泡、前房深浅、眼压、黄斑、视野等。
2结果
2.1视力术后视力不变82眼，下降1～2行6眼。
2.2并发症术后第1天85眼前房形成良好，术后浅前房3例，前房出血4例，术后前房纤维渗出5例，经治疗后前房出血渗出吸收前房恢复，未出现结膜漏、角膜损害、巩膜坏死等并发症，无脉络膜脱离及黄斑水肿等发生。
2.3术后眼压术后第1天全部病例眼压均正常；术后第3天眼压≤15 mmHg 82眼，16～21 mmHg 6眼，未出现眼压失控现象。出院眼压平均在12.37 mmHg左右，2周后复查眼压平均在15 mmHg左右，6～18个月眼压平均在17.39 mmHg。
2.4过滤泡随访期间观察所有病例滤过泡形态均为Ⅰ、Ⅱ型(kenfeld分类)。
2.5可调节缝线拆除术后第3天拆除者3例，术后1周拆除3例，其余均在2周时拆除。患者一般术后2周内拆除巩膜可调节缝线，拆线方法：表麻后，在裂隙灯显微镜下用显微镊夹住上穹窿线头左右轻晃轻拉即可拆除。拆线时机依患者眼压、前房深浅而定，若眼压、前房深浅均正常，一般于2周拆除；若眼压＞15 mmHg、前房浅则1～2 d内拆除，若术后3 d眼压＞18 mmHg，则立即拆除辅以按摩眼球，联合阿托品眼用凝胶散瞳。
3讨论
传统小梁切除术有很多棘手的并发症，如术后浅前房、持续低眼压、脉络膜脱离等，失败率较高。据文献报道，传统小梁切除术后2年失败率高达15%～30%，其原因有三：一是巩膜瓣滤过过强[1]；二是手术区域球结膜和巩膜成纤维细胞过度增生纤维化，瘢痕形成致滤过道阻塞；三是术中不能自动调整前房深度及合适眼压，致术后前房形成迟缓，甚至持续性浅前房低眼压。针对上述原因，我们将传统小梁切除术式进行了改良。
传统小梁切除术，巩膜瓣的缝线在结膜下，不易拆除只能在术中控制巩膜瓣缝线的松紧，术中既希望巩膜瓣缝合足够松以保证房水引流，否则滤过不足，眼压控制不佳；又希望巩膜瓣缝合足够紧以防止超滤过，导致术后低眼压、浅前房、脉络膜渗漏、黄斑水肿等并发症，因此控制青光眼术后滤过水平是青光眼手术成败的关键。而应用可调节缝线缝合巩膜瓣，一侧紧密缝合使巩膜瓣相对闭合严密，另一侧可调节缝线缝合，因为缝线可松开、可紧缩、可拆除，从而便于在术后早期调节房水滤过量，防止或减少术后早期低眼压、浅前房及伴随而来的一系列并发症，从而定量地获得一个预期的有良好功能的滤过泡。拆线的原则是：当术后患者前房形成稳定，滤过泡趋于局限、扁平伴眼压在≥15 mmHg者，可在术后2～4 d拆除缝线；如果术后早期眼压＞21 mmHg前房较深，则术后2 d内拆除可调整缝线；如眼压较低滤过泡良好者则14 d左右拆除可调整缝线。拆线后如滤过泡较局限则可以按摩眼球，通过机械压力促使滤过道畅通，从而获得理想眼压。
针对滤过道因纤维增生瘢痕化易阻塞的原因致手术失败，我们采用术中使用丝裂霉素C可破坏成纤维细胞DNA的结构和功能，抑制增生期细胞DNA的复制，并能抑制RNA依赖性DNA合成，从而有效地抑制成纤维细胞的增生，对增生各期及静止期细胞均有抑制作用[2]，从而有效地抑制成纤维细胞增生，阻止成纤维细胞产生胶原物质，减少滤过口的瘢痕形成，最终使滤过道保持畅通。术中使用丝裂霉素C时，丝裂霉素C棉片的放置时间应根据患者的年龄、结膜及筋膜组织的厚薄、巩膜厚薄等情况来决定。一般年轻、结(筋、巩)膜组织较厚者放置时间要长些，反之时间要短些，尽可能使丝裂霉素C不和结膜创缘接触，冲洗要充分，以免影响结膜伤口愈合。
术中我们做一透明角膜缘内侧切口，利于术中冲洗前房出血，恢复前房深度，检查巩膜瓣滤过情况，调控眼压至预期效果，从而减少术后早期前房形成迟缓、持续低眼压、前房积血不易吸收等并发症。
本组病例采用可调节缝线，丝裂霉素C联合透明角膜缘内侧切口小梁切除术治疗各种青光眼，均能有效地降低眼压，术后并发症少，手术成功率高。该手术不需特殊设备，术式易操作，尤其是基层医院可以借鉴并推广。
参考文献：
[1]周文炳.临床青光眼[M].2版.北京：人民卫生出版社，2000：421-422.
[2]周文炳，李美玉，王净华.青光眼研究进展[M].青岛：青岛海洋出版社，1993：235-239.
(收稿日期：2010-10-08)
