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【摘要】目的探讨经皮肾穿刺造瘘碎石术(PCNL)治疗肾结石及输尿管上段结石的安全性与有效性。方法从2002年3月至2005年4月，利用微创PCNL技术治疗肾结石112例，输尿管上段结石33例。结果145例患者中，14例合并严重感染患者先行经皮肾穿刺造瘘术，7～9 d后Ⅱ期行经皮肾镜碎石术。其余119例行I期碎石术。40例未取净者，3～5 d后行Ⅱ期取石。输尿管上段结石清除率100%，肾结石总清除率84%，5例改开放手术。结论微创PCNL治疗肾及输尿管上段结石安全有效，简化穿刺定位可在基层医院推广。�
【关键词】微创；内窥镜术；尿结石；简化穿刺定位
2002年3至2005年4月，我院采用微创经创肾镜碎石取石术(PCNL)治疗112例肾结石患者、33例输尿管上段结石患者，效果满意，现报告如下。
1资料与方法�
1．1临床资料本组共145例，男92例，女53例，年龄18～69岁,平均48岁。肾结石患者112例，其中单纯肾盂结石26例，铸型结石和多发结石85例，结石直径1．5～5．1 cm；孤肾结石4例，双肾结石10例；中重度积水87例，轻度或无明显积水者25例，结石并积脓10例，肾功能不全者10例，8例曾有开放取石史。输尿管上段结石患者33例，结石直径1．2～3 cm，结石最低位于L�5水平，均为中重度积水；单侧21例，双侧7例，并积脓者4例，3例曾有开放取石史，6例为逆行输尿管镜取石失败者。�
1．2手术器械Cook 18G肾穿刺针，筋膜扩张器，规格为F8、10、12、14、16，斑马导丝，Wolf F8/9．8输尿管短镜，EMS气压弹道碎石机。�
1．3手术方法局麻或连续硬脊膜外麻醉下先截石位，患侧输尿管插入F5导管，并留置导尿管一同固定。然后俯卧位，肾区腹部下垫枕抬高待穿刺平面，从输尿管导管注入生理盐水，根据KUB+IVP片或在B超引导下，在腋后线与肩胛下角线之间11肋间或12肋下或10肋间用18 G肾穿刺针穿刺，拨出针芯见有尿夜流出，且从输尿管导管注入生理盐水从肾穿刺针流出速度加快，即为穿刺成功。导入斑马导丝，顺肋骨方向作0．5～1 cm切口，依次用筋膜扩张器扩张后留置F16 peel-away塑料薄鞘以建立工作通道。插入F 8/9．8输尿管镜，在高压灌注泵的冲洗下，用EMS气压弹道碎石机将结石击碎，细小碎石用灌注泵的水压冲洗出，较大碎石用鳄鱼嘴钳取出。处理输尿管上段结石时，先找到肾盂出口，将peel-away塑料薄鞘插入输尿管，然后再进行碎石。完成碎石后留置F5~8双J管及F16肾造接管。术后第1天复查腹平片，如有较大残石则3～5 d后行二期取石。�
2结果�
14例肾积脓者先行肾穿刺造瘘术，7～9 d行Ⅱ期经皮肾镜取石术，3例采用双通道取石，早期4例导丝及peel-away外鞘脱出，未能再进入肾集合系统而改行开放手术。输尿管结石一次全部取净，肾结石一期取净结石者53例，二期取净者41例，6例术后出现发热，予以加强抗感染治疗后好转。术后住院时间3～8 d，平均5．5 d。�
3讨论�
随着微创外科这一世界主潮流加上内窥镜工艺的不断改进，许多原本需开放手术治疗的泌尿系梗阻疾病已能通过腔内手术来解决，患者也乐意接受这种创伤较小的治疗方式。传统的经皮肾镜取石术，通道较大，手术易出血［1］，且肾镜较粗(最细F20．8)，不容易进入肾小盏及输尿管上段。吴开俊等［2］于1992年开始利用微创经皮肾镜取石术治疗泌尿系统疾病，取得了较好的效果，得到了广泛认同。微创肾穿刺通道小，仅F14～16大小，减少了术中出血的几率；用输尿管镜(F8/9．8)替代肾镜，可以到达大部分肾盏及输尿管上段，输尿管扩张明显者更可下达L�5水平。�
穿刺成功是该手术顺利进行的关键。最好穿刺肾中盏，从肾中盏可进入上下盏及输尿管上段，亦方便留置内支架管，也可根据结石的位置适当选取穿刺点。根据KUB、IVP片，中重度积水患者即可确定穿刺点，俯卧位腹部垫枕后肾脏位置会上移约2 cm，但曾行肾脏手术者位置较固定。对于轻度积水或无积水者，从输尿管导管注入生理盐水造成“人工肾积水”，必要时用B超定位即可。先用B超探出结石或肾盂出口的垂直体表位置，再在脊柱垂直线上腋后线至肩胛下角线之间探出穿刺点对准其穿刺即可，有些穿刺困难，则在穿刺部位开切小口，用血管钳撑开肌肉及腰背筋膜后在手指引导下再次穿刺成功。我们总结，采用上述方法简单、实用、经济，适合在基层医院开展。�
经皮肾镜穿刺时需X光机定位和(或)B超定位相结合才能完成［3］，也有提倡单用B超定位［4］。�
扩张时根据穿刺深度决定扩张的深度，最好在X线或B超监视下进行，以免导致对侧穿孔甚至损伤周围脏器。�
对于鹿角形结石，为防止较大结石进入肾盏，行气压弹道碎石时应先从结石边缘碎起，逐渐将整个结石击碎，以免将较大结石掉入肾盏增加手术难度。输尿管导管或输尿管上段结石则将peel-away鞘置入输尿管内，可防止碎石进入肾盏造成结石残留［5］。为防止碎石进入输尿管形成“石街”，可使用带气囊输尿管导管或持续输尿管导管注入生理盐水，术后常规留置双J管以利引流及扩张作用，利于残石排出。�
PCNL时，为保持术中视野清楚及取石，需用高压灌注，这对于合并感染患者极为不利，易造成菌血症或中毒性休克［6］。故对于合并感染患者应先控制感染，严重感染患者应先行经皮肾穿刺造瘘，7～9 d后行二期取石。�
总之，微创经皮肾镜碎石取石术具有创伤小、安全、恢复快的优点，现已普及，但应在熟练掌握输尿管镜技术上开展。用输尿管短镜代替肾镜有时更显方便。�
参考文献�
1袁坚，吴开俊.经皮肾镜术中并发大出血16例报告.中华泌尿外科杂志，1995，9:530-531.�
2吴开俊，李逊，袁坚，等.经皮肾微造瘘术后二期经皮输尿管镜取石治疗鹿角形结石.广州医学院学报，1993，2:13-14.�
3Khader E,Karmouni T,Ghorfi MN,et al.Our results with percutaneous nephrolithotomy.Report of 61 Cases Ann Urol,2000,34:398-401.�
4高新，周铁，萧翠兰，等.单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术.临床泌尿外科杂志，2003，18：10-12.�
5曾国华，李逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石.中华泌尿外科杂志，2003，24：671-672.6曾国华，李逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石.中国内镜杂志， 2003，9(9)：4-5.�
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”
