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【摘要】 目的探求CT对急性坏死性胰腺炎的诊断及预后的关系。 方法回顾性分析符合急性坏死性胰腺炎15例患者并做CT扫描，其中10例增强扫描。 结果胰腺呈局限性肿胀者9例，普遍性肿胀者6例，胰腺实质内见到点状低密度灶5例，片状低密度影10例，其中4例同时有小片状高密度出血影；10例增强扫描中，低密度坏死灶与正常胰腺有明显的对比。胰腺周围有大量渗出和3例形成假囊性肿物，1例形成“气泡”样脓肿。 结论CT征象不仅能对急性坏死胰腺炎做出正确诊断，同时对预后的评价都有重要的指导意义。
【关键词】急性坏死性胰腺炎；体层摄影术；X线计算机
Value of CT for the diagnosis of acute necrotizing pancreatitis and prognosis
ZHAIHe-ping.Department of Radiolgy，the Xuchang NO．2 People’s Hospital,Henan 461000，China
【Abstract】 ObjectiveTo investigate for the diagnosis and prognostic relation of CT in acute necrotizing pancreatitis． Methods15 cases with acute-necrotizing pancreatitis were analyzed retrospectively．All patients underwent CT plain scanning and 10 cases complemented with contrase enhanced scanning． Results9 of all cases were limited swelling．CT reveaced universal swelling of pancreas in 6 cases． 5 cases the punctate low-density foci could be seen in pancreas parenchyma．10 cases were showed flary low-density shadows of pancreas and mean while 4 cases had small pieces of high-density bleeding shadows．About 10 cases complemented with con trase enhanced scanning．There was obcious companson between low-density necrotizing foci and normar pancreas．Each case was a large number effusion．3 cases formell pseudocyse.1 case formell brubble abscesses． ConclusionCT is valuable in diagnosisacute necrotizing pancreatitis．Mean while，it is helpful to evaluate prognosis．
【Key words】Acute necrotizing pancreatitis；Omography；X-ray computed
急性坏死性胰腺炎（Acute necrotic pancreatitis，ANP）是重症急性胰腺炎（SAP）的一种严重病理改变，其特点是起病急、发展快、死亡率高，本文通过许昌市第二人民医院15例ANP进行回顾性分析，明确CT的诊断价值以及正确估计预后。
1 材料与方法
1．1 一般资料 15例ANP患者中，男9例，女6例，年龄24~58岁，平均43岁。临床表现：主要症状为突然发作，呈剧烈刀割样腹痛，伴恶心呕吐，全部患者均有不同程度的发热，2例出现黄疸、3例有休克征象。临床早期误诊消化道穿孔1例，急性胆囊炎和胆石症2例。
1．2 实验室检查血清淀粉酶测定>180 U/dl（Somogyi法，北京中生生物制剂）10例，[1]。CT影像学的检查不但要以明确诊断，而且能了解胰腺坏死程度、胰周围侵犯范围、并能评估其预后、手术指征及疗效。
3．1 CT表现的病理学基础 急性胰腺炎的病因很多，常见有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。SAP主要病变机制是由于胰腺引流受阻，逆流向胰腺组织、水分、碳酸盐等即可进入间质内，胰管上皮因内压增高而受损，大量胰液从受损的胰管渗到胰腺实质，使胰腺间质局部或全部充血、水肿，使其体积增大，失去正常的比例结构。炎症细胞进一步浸润，释放细胞毒素，又进一步破坏胰腺实质，水肿加重，形成蜂窝织炎，导致胰腺坏死，使胰腺实质密度低于正常CT值。
胰腺周围的积液也是最常见的共同影像学表现。由于胰腺包膜断裂，使胰腺坏死组织及大量炎性液体渗出，导致胰腺周围脂肪层消失，胰周结构不清，累及胰腺周围各个间隙，主要累计部位依次为：[2]①小网膜腔；②左肾前间隙；③左结肠旁沟；④肠系膜根部；⑤右肾前间隙；⑥右结肠旁沟；⑦后腹腔；⑧远处侵犯可上达纵隔或下达盆腔。由于渗出的液体未能及时吸收，周围的结缔组织反应性地包绕病变部位形成假包囊，渗出物的进一步坏死，又可导致脓肿的形成。CT鉴别假囊肿和脓肿有一定困难，最可靠的征象是局部出现气体泡，但只有30%~50%的脓肿有此征象[3]。
3．2 CT对ANP的鉴别诊断 急性胰腺炎仅根据临床表现和化验检查，在本组病例中有3例临床误诊为其他急腹症。因此CT检查在诊断和鉴别急性胰腺炎中尤为重要。
急性胰腺炎按病理改变分水肿型和坏死型，因此明确类型，诊断愈后，指导临床制定治疗方案具有重要的意义。急性水肿型胰腺炎由于血管扩张，血流量增多、通透性增加，增强扫描时胰腺显示强化。坏死型由于胰腺供血不足、增强效应降低、坏死区无强化，表现为增强扫描后低密度。本组5例无增强扫描中有2例误诊水肿型，而胰腺内低密度坏死和高密度出血是ANP的特征性表现，也是临床判断病情严重性的指标之一，因此增强CT扫描是诊断和鉴别诊断胰腺坏死最有效的方法[3]。
3．3CT征象与愈后评价的关系 目前对于早期急性坏死性胰腺倾向于保守治疗，早期正确评价胰腺病变的严重程度是治疗的关键。Balthazar[5]发现某些预后较差的患者，早期胰腺肿大明显可为正常的2~3倍。本组15例中6例普遍性增大者3例出现休克，其中1例死亡。Balthazer根据胰腺实质的坏死程度和胰周侵犯的CT征象，把急性胰腺炎分为A、B、C、D、E5级(A级 胰腺正常，为0分；B级 胰腺局限性或弥漫性肿大,包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液，为1分；C级 除B级病变外，还有胰周炎性改变，为2分；D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区，为3分；E级 胰腺或胰周有2个或多个积液积气区，为4分)，有明显组织坏死和出血的CT分级D和E级中，胰周积液和脓肿形成是病程严重的危险合并症，死亡率可高达40%[6]。另一个可能明显影响预后的CT征象是胰腺坏死[1]，本组5例中小点样坏死灶经保守治疗后有明显好转或痊愈，10例片状坏死中除1例有其他合并症死亡外，其余6例全部经手术清除坏死组织和引流。
Balthaze用急性胰腺炎CT分级加胰腺坏死程度（无坏死，为0分；坏死范围≤30%，为2分；坏死范围≤50%，为4分；坏死范围>50%，为6分）等于CT严重指数（CTSI），把急性胰腺炎分为3级。即I级，0~3分；II级，4~6分；III级，7~10分，II级以上为重症。而叶强等[1]通过测定急性胰腺炎严重指数（APSI）指出：APSI对死亡率及其并发症发生率预测的敏感性较CTSI高，APSI与临床预后呈正相关。本文病例数有限故不做APSI的进一步论证。
ANP的临床严重性与CT 显示的病变形态范围有相互关系。CT征象愈多，临床表现就愈重，其预后亦愈差。因此CT不仅对急性坏死性胰腺炎有明确的诊断，同时对确定胰腺病变的部位、范围、坏死程度以及通过CT为临床提供可靠的合理的治疗方案，正确地估计愈后都有重要的临床意义。
参考文献
［1］叶强，钱学群，李伟，等.急性胰腺炎严重指数对临床预后的评估价值.临床放射学杂志，1999，18：226-227.
［2］ 唐敖荣，鞠兰芳，施卫平，等.急性坏死性胰腺炎的CT诊断．中华放射学杂志，1991，25：293.
［3］ 周康荣.腹部CT.上海医科大学出版社,1993，12:107.
［4］ 中华医学会外科病学会胰腺外科组.重症急性胰腺炎诊治草案．中华消化杂志，2001，21（10）:622-623.
［5］ Balthaza EJ.CT diagnosis and staging of acute pancreatitis.Radiol CLin North Am，1989，27：19.
［6］ 李果珍.临床CT诊断学.中国科学技术出版社，1994，4：463.
