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【摘要】 目的探讨有限内固定结合外固定架治疗C2、C3型Pilon 骨折的临床价值。 方法2001年9月至2006年9月,采用有限内固定结合外固定架治疗C2、C3型Pilon 骨折16例。 结果所有患者获得随访，随访时间1~2年,平均1．4年。参照Mazur制定的踝关节功能评分标准，优9例,良4例,可2例，差1例。优良率81．3%。 结论有限内固定结合外固定架是治疗C2、C3型Pilon骨折的一种有效方法。
【关键词】Pilon骨折；内固定；外固定
Limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of Pilon fracture of C2 and C3 type
YAN Jun,ZHU Shu-chang,HU-Bo.Department of Orthopaedie,Shu Yang County central Hospital,Jiangsu 223600,China
【Abstract】 ObjectiveTo analyze the effect of limited internal fixation combined with external fixation for Pilon fractures with C2 and C3 type. MethodsFrom sep,2001 to sep,2006,16 cases of Pilon fractures of C2 and C3 type were treated by limited internal fixation combined with external fixation. ResultsAll cases were followed up for 1 to 2 years,average 1．4 years.According to the ankle score of Mazur,the results were excellent in 9 cases,good in 4,fair in 2 and poor in 1,the excellent and good rate was 81．3%. ConclusionLimited internal fixation combined with external fixation has some advantages of fewer complications and function recovery in the treatment of Pilon fracture of C2 and C3 type.
【Key words】Pilon fractures;Internal fixation;External fixation
复杂Pilon骨折属高能量损伤，软组织损伤严重。其中C2、C3型骨折因关节软骨及软骨下骨移位，切开手术中往往遇到复位困难和骨缺损，是临床上一个治疗难点。随着对骨折愈合生物学机制的研究和微创技术的开展，使用外固定架治疗Pilon骨折的方法逐渐被人们所重视。自2001年9月至2006年9月,沭阳县中心医院骨科采用有限内固定结合外固定架治疗C2、C3型Pilon 骨折16例,疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组16例,男 11例,女 5例,年龄20~52岁,平均38．5岁。致伤原因:车祸6例,坠落伤10例。骨折类型按AO分类方法:C2型9例，C3型7例。其中开放性骨折5例，均为Gustilo Ⅲ度。受伤至手术时间2 h~7 d。
1．2 治疗方法 全部病例选用连续硬膜外麻醉,患者仰卧位,开放性骨折彻底清创。先固定腓骨骨折。采用后外侧纵行切口,将3．5 mm重建钢板或1/3管型钢板充分塑形后,放于后外侧固定。于骨折近端胫骨前内侧和跟骨上各置入2枚外固定架螺钉。于踝前正中作3~5 cm切口，翻开塌陷的骨片，保留附着其上的软组织，连接外固定架，通过延长装置延长支架，增加胫距关节间隙。以距骨关节面为复位标准，直视下以骨膜剥离器或克氏针撬拨复位关节面。取带皮质的髂骨块填塞于髓腔支撑，周围缺损置入多量松质骨，复位翻开的骨片，以克氏针或螺钉固定。如有内踝骨折，将切口弧向内踝或于内踝处另作2 cm小切口，以螺钉固定。如骨块较小，以克氏针或张力带固定。C2、C3型Pilon骨折多数有后踝骨折。行外踝向下延长切口,此切口可清楚的见到与后踝骨折块相连的韧带和部分撕裂的关节囊。以尖嘴复位钳夹持复位后,以骨膜剥离器推顶骨块保持位置不动,由前向后拧入1~2枚4．0 mm拉力螺钉。
最后放松延长装置，调节好各锁纽。C型臂透视见复位良好,冲洗,放置引流管,关闭切口。
1．3 术后处理 患肢抬高，常规使用七叶皂甙钠消肿。术后24 h拔除引流管。每日以乙醇滴注钉孔。1周后嘱患者轻微活动踝关节，进行功能锻炼,12周后去除外固定架,开始部分负重活动,待骨折愈合后完全负重。
2 结果
所有患者获得随访,随访时间1~2年,平均1．4年。切口甲级愈合13例，乙级愈合3例。骨折愈合时间6~13个月，平均9个月。参照Mazur[1]制定的踝关节功能评分标准,本组中优9例,良4例,可2例，差1例。优良率81．3%。本组中2例发生皮肤坏死,经皮瓣转移修复。患者手术前后X线片如图1，图2，术后12周定部表现如图3。
3 讨论
3．1 依软组织情况而定手术时机 皮肤软组织损伤情况与手术时机、骨折的复位固定方式、治疗的效果密切相关[2]。一般情况下，受伤时间短，踝关节肿胀不明显，软组织损伤不重或开放性骨折，可以早期手术。但C2、C3型Pilon骨折，往往伴有软组织严重损伤,肿胀明显，此时手术会导致皮肤张力高，切口闭合困难，感染，皮肤坏死，内固定物外露等并发症。本组病例5例为开放性骨折，急诊手术，术中皮肤张力高，无法关闭，予胫骨切口关闭，腓骨伤口缝合钢板表面筋膜，其中4例二期缝合，1例植皮手术关闭伤口。有2例发生皮肤坏死，经皮瓣转移修复。余11例入院后患肢抬高，消肿药物应用，跟骨牵引，延迟5~7 d后，肿胀消退，软组织条件好转后再手术。软组织好转的标志是表面水泡消退,擦伤处上皮形成,手术部位的皮纹征出现。
3．2 有限内固定结合外固定架治疗C2、C3型Pilon骨折的优点 对于C2、C3型Pilon骨折，传统的切开复位钢板内固定势必作较大范围的剥离，软组织损伤大，复位困难，加上置入钢板，皮肤切口难以闭合，导致皮肤坏死，感染，钢板外露等并发症。有限切开内固定是指通过小切口，直视下撬拨复位关节面，以克氏针或螺钉进行固定。而干骺端依靠外固定架固定。手术中尽量少剥离软组织。总结其优点是：①手术创伤小，操作简单;②术中软组织剥离少，内固定物少，减少了皮肤坏死并发症，骨折片的血运破坏少，利于骨折愈合;③术中利用外固定架延长装置牵引，通过骨折块间韧带、关节囊的牵拉整复作用，利于术中复位;④对于开放性骨折，利于术后护理，即使皮肤坏死，内固定物外露少，减少了感染后钢板外露的后顾之忧;⑤C2、C3型Pilon骨折多数存在骨缺损，通过植骨后，克氏针和螺钉固定骨块，辅以外固定架固定干骺端，使骨折内固定牢固、稳定;⑥超关节固定，早期可以提供少量的活动度，有利于改善关节功能，降低后期关节融合率[3]。Bone等[4]使用有限切开跨关节外固定治疗胫骨远端骨折，骨折愈合率较高，深部感染、关节融合等并发症明显减少。本组病例无一例发生钉道感染、松动，血管损伤。
3．3 注意事项 ①腓骨固定：腓骨切开复位的目的是恢复下肢的长度，间接给胫骨提供支架作用。重建钢板或1/3管型钢板具有易于塑形，固定牢固等优点。但注意切口选择后外侧，尽量与胫骨切口距离大于7 cm，保证皮桥成活。钢板应放于后外侧,以保持外踝的10°~15°外翻角,同时可以防止螺钉穿出软骨进入关节腔;②外固定架固定：螺钉要穿透对侧皮质，防止损伤血管。复位胫骨时先通过延长装置增大胫距关节间隙。复位后再放松延长装置，并调接好各锁纽。术后每日以乙醇滴注螺钉孔处，防止钉道感染。术后6~8周，骨折线模糊时，放松远端方向固定栓，逐渐加强功能锻炼。术后12周，骨折愈合后，拆除外固定架;③植骨：C2、C3型Pilon骨折，复位后都存在骨缺损，主要在胫前近关节面处。术中可掀开前方骨片，撬拨复位关节面后，取整块髂骨植骨，周围再置入多量松质骨。其优点是：可以起到支撑复位作用，同时为螺钉提供了着钉点。
本组病例的初步治疗显示采用有限内固定结合外固定架治疗C2、C3型Pilon 骨折，能减少并发症并获得较好疗效。
参考文献
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