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十二指肠损伤是一种严重而少见的腹部损伤,约占腹腔内脏器损伤的3%~5%[1],常会合并毗邻脏器的损伤,早期诊断困难。合理的术式选择,对治疗有较大的影响。笔者分析了1989~2005年收治的十二指肠损伤病例资料24例,体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例,男21例,女3例,年龄16~59岁,平均38.5岁。损伤原因:开放性损伤2例(均为刀刺伤),闭合性损伤19例(车祸伤9,挤压伤5,车碾伤3,坠落伤2),手术损伤3例。
1.2 损伤部位及大小 球部损伤6例,降部损伤16例,水平部损伤1例,升部损伤1例,裂口小于1/4周径13例,1/4~1/2周径6大于1/2周径5。复合伤与并发症:11例单纯十二指肠损伤。余13例均系复合伤,其中合并2~3部位损伤12例,合并4处损伤者1例,其中合并肝破裂6例,胰腺损伤4例,右肾挫伤及腹膜后巨大血肿2例,脾破裂2例,横结肠破裂1例,小肠破裂1例,腹外脏器损伤3例(肺损伤1例,颅脑损伤1例,右股骨干骨折1例。主要临床表现:24例患者除3例术中损伤外,均有不同程度腹痛,会阴腰背部疼痛,呕吐血性液体,明显腹膜刺激伴休克。
1.3 治疗方法 根据术中十二指肠损伤的程度和部位选择相应的手术方式。对10例破口小,污染轻,行单纯缝合修补,大网膜缝合固定修补处,并同时将胃管插入十二指肠缝合处引流减压, 5例破口较大,缝合有张力行十二指肠 空肠Roux-en-Y吻合术。4例破口污染重,组织严重水肿,部分患者合并胰头损伤,在修补后加行改良的憩室化手术(Cogbill术)同时行胆总管T管引流,3例完全离断(均位于十二指肠三、四段),行结肠后空肠十二指肠降段下部端端吻合术。2例破口大污染重,组织严重水肿,伤及十二指肠乳头附近,行空肠Roux-en-Y吻合术加Cogbill术,效果良好。
2 治疗结果
本组24例,术后发生十二指肠肠瘘4例,3例保守治疗,2例好转,1例因合并严重多发伤死亡,另1例再手术好转出院,余均痊愈。
3 讨论
3.1 十二指肠损伤的诊断 由于十二指肠特殊的解剖位置和生理学特性,决定了其受伤的机会不多,但常合并其他脏器损伤,文献报道为70%~90%[2]从而增加了诊断的复杂性和困难性[3]。我们体会遇到以下情况有助于本病的早期诊断:右上腹严重损伤伴右腰部疼痛,疼痛向右侧会阴部或右肩部放散;右上腹及右腰部有明显的固定压痛,虽腹膜炎体征相对轻微而全身情况不断恶化时应高度怀疑十二指肠损伤;诊断性腹腔穿刺抽出胆汁性液体;腹部X线检查发现隔下游离气体,右侧腰大肌影模糊。同时术中探查如发现横结肠右侧或十二指肠周围有血肿,组织被胆汁染黄或有捻发感时,应切开血肿处后腹膜或在十二指肠的第二段外侧做Kocher切口或切开横结肠系膜根部的右侧腹膜,仔细探查以免漏诊[4],本组3例术中损伤及时发现,余21例外伤均急诊收住院,具有腹部外伤及伤后明显腹痛史,3例X线检查发现腰大肌影模糊,有气泡。4例出现腹膜炎体征并且腹穿阳性,经剖腹探查证实单独或合并十二指肠损伤。
3.2 十二指肠损伤的治疗 十二指肠小裂伤,尤其是球部的锐器伤,仅行清创及单纯十二指肠修补术,大网膜固定覆盖,同时术后充分有效地十二指肠引流极为重要。本组10例经上述处理均痊愈出院。对全身情况差,十二指肠裂伤大、局部炎症明显,外伤时间长的患者,在十指肠修补同时,应附加其他引流减压手术,如胃造瘘、空肠造瘘,胆总管T管引流,可充分减压十二指肠处进愈合。周围放置腹腔引流管充分引流非常重要。对于十二指肠裂伤局部污染严重(对破口污染重,组织水肿明显,十二指肠多处损伤或合并胰头损伤,可以修补后加行改良的憩室化手术旷置十二指肠。破口较大,缝合有张力可致十二指肠狭窄的,行空肠Roux-en-Y吻合术。
十二指肠损伤的预后在很大程度上取决于手术治疗的及时性,延迟手术不但加重休克和污染的程度,也使局部组织水肿,质脆,增加了术后肠瘘,感染并发症的发生率。因此,早期诊断,及时合理的手术治疗是关键。
参 考 文 献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2005:428.
[2] 徐少明.十二指肠损伤的外科处理要点.急诊医学,1998,7:291-292.
[3] 皮执民.消化外科学.人民出版社,2002:406.
[4] 夏穗生.现代腹部外科学.湖北科学技术出版社,1996:170-171.
