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[摘要] 目的:观察断指再植中软组织缺损皮瓣修复的效果。方法:回顾分析本院2009年1～12月,利用皮瓣修复伴有软组织缺损的27例断指再植病例资料。结果:38指再植,35指(92.11%)成活;38块皮瓣中36块(94.74%)成活。有6指发生血管危象,3指成活,3指坏死。2例皮瓣坏死行指端缺损缩短缝合术。本组患者随访1年,外形及功能满意,无屈伸障碍。结论:断指再植同时根据软组织缺损的部位和伤情采用不同皮瓣进行修复,很好地保存了患指长度、功能和良好的外形。
[关键词] 手指;再植;皮瓣;软组织
[中图分类号] R658.1[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-164-02
手外伤中复杂类型的断指通常都伴有血管、神经、骨、关节、肌腱的外露或者缺损,随着显微外科的发展,手外科水平的不断提高,断指再植不仅要求成活,还要恢复良好的功能。本文总结本院2009年1～12月,将利用皮瓣再植对伴有软组织缺损27例断指的应用效果,报道如下:
1资料与方法
1.1 一般资料
本组27例38指,男19例,女8例,年龄13～57岁,平均28.5 岁。男28指,女10指,均伴有不同程度的软组织缺损,受伤到手术时间最短30 min,最长15 h。损伤原因:挤压、碾挫伤14 例,锐性切割伤8 例,撕脱伤5 例。损伤指别有拇指7指,示指11指,中指12指,环指5指,小指3指。完全性离断27指,不完全性离断11指。离断平面:近节13指,中节18指,末节7指。指背侧软组织缺损19指,指掌侧软组织缺损17指,环形软组织缺损2指。皮肤缺损面积为(1.0～2.5) cm×(2.5～4.0) cm,取邻指皮瓣修复4指,邻指筋膜瓣修复2指,邻指指动脉岛状皮瓣修复7指,邻指背侧静脉岛状皮瓣修复5指,掌背动脉逆行岛状皮瓣修复6指,食指背侧岛状皮瓣修复3指,游离静脉皮瓣修复11指。
1.2手术方法
选用硬膜外、臂丛阻滞麻醉。彻底清除创面,修复屈伸肌腱,移植并修复神经、肌腱、动静脉等,各指视情况可用克氏针骨折内固定,并保持于伸直位,选择合适的皮瓣进行修复。手指掌侧软组织缺损选用邻指皮瓣,先取前臂远端掌侧浅静脉倒置桥接后,再根据掌侧软组织缺损面积及形状,取邻指背皮瓣,游离深达深筋膜,保留伸指肌腱完整的腱周组织,留蒂,缝合皮瓣植皮。指掌侧软组织缺损伴指固有动脉缺损选取邻指指动脉岛状皮瓣,在邻指相邻一侧,切取带有指固有动脉的岛状皮瓣,将皮瓣远端动脉与断指相对应的指固有动脉吻合而成。末节离断伴有指背皮肤及甲床缺损者选取邻指筋膜瓣,采用吻合掌侧皮下静脉,邻指带蒂筋膜瓣覆盖指骨,再植皮。近中节背侧软组织缺损伴静脉缺损选取,邻指背侧静脉岛状皮瓣,将邻指背侧取带指背静脉的岛状皮瓣,顺行转移至缺损处,行远端静脉与离断指静脉吻合术。拇指离断伴有软组织缺损选取示指背侧岛状皮瓣,断指静脉可与皮瓣远端静脉吻合,动脉缺损行游离静脉进行桥接,在食指伸肌腱膜浅层游离皮瓣,顺行转移修复拇指缺损。近节掌侧或背侧软组织缺损伴指固有动脉或静脉缺损选取掌背动脉逆行岛状皮瓣,行浅静脉游离移植桥接,在掌背切取逆行掌骨背动脉岛状皮瓣行缺损修复。手指离断伴有血管缺损、掌背侧软组织缺损选取游离静脉皮瓣,将皮瓣近端静脉与指固有动脉远端相吻合,远端静脉与指固有动脉近端相吻合。近中节手指背侧软组织缺损伴有静脉缺损者取前臂游离静脉皮瓣移植,两端的静脉分别与缺损区的远近端静脉吻合。
1.3术后处理
术后用扩血管、抗凝、抗痉挛药物及抗生素1周,烤灯持续照射。再植指成活后3周左右皮瓣断蒂,逐步加强功能锻炼。
2 结果
27例38指再植,35指(92.11%)成活;38块皮瓣中36块(94.74%)成活。有6指发生血管危象,4指探查1次,3指成活,1指坏死;有2指探查2次,2指坏死。指背侧静脉岛状皮瓣坏死1块,修复指掌侧软组织缺损的游离静脉皮瓣坏死1块。2例皮瓣坏死行指端缺损缩短缝合术。本组患者随访1年,外形及功能满意,无屈伸障碍。
3讨论
随着显微外科技术的不断发展,断指再植的适应证在不断扩大[1]。对于受伤24 h内,无刺激性液体浸泡,有再植意愿者,均可行断指再植术。传统方法常采用缩短骨骼的手术,其功能和外形不令人满意。本资料中在进行断指再植的同时,根据软组织损伤部位选用不同类型皮瓣进行修复。既要考虑受区的功能与外形,还要考虑尽可能减轻供区的功能与外形的损失。结合患者年龄、性别、职业等情况全面分析,制定最佳手术方案,大多数能获得良好效果[2]。手指掌侧软组织缺损可应用邻指皮瓣修复,成活率高。背侧皮肤缺损选用邻指筋膜瓣修复,在筋膜表面植皮。手指背侧软组织缺损时常伴有静脉缺损,掌侧软组织缺损常伴有指固有动脉缺损,手术可选择带有动脉或静脉的皮瓣,然后用皮瓣覆盖缺损区。邻指指动脉岛状皮瓣可以同时修复邻指掌侧软组织缺损伴有指固有动脉缺损[3]。但指动脉岛状皮瓣移位则损伤了一侧固有神经血管束或一侧指固有动脉,影响了手指供侧的感觉,同时供指瘢痕在不同程度上影响了外形与功能[4]。掌背动脉逆行岛状皮瓣可以修复手指近中节掌、背侧的软组织缺损。不损伤肢体的知名主干血管,血运丰富。由于手背和指背有丰富的静脉网,在切取皮瓣蒂部时注意保留1～2条发育好的静脉用于改善血液回流。示指背侧岛状皮瓣是以第一掌背动静脉为蒂的顺行皮瓣,皮瓣供区游离植皮可以修复拇指掌侧和背侧缺损。静脉皮瓣可以修复手指掌、背侧软组织缺损。本组38指再植35指成活,断指再植成活率为92.11%。断指再植失败3例是局部创面感染未有效控制引起。平时手外伤6 h内,只要条件许可,应一期修复组织,此时解剖关系清楚,功能恢复快;对12 h以内伤口污染不重,亦可争取一期手术。术后在“三抗”同时应注意保持皮瓣局部的温度,用40～60 W烤灯持续照射持续7～10 d。
[参考文献]
[1]王澍环.手外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:511.
[2]周礼荣,丁任,蔡仁祥,等.手外伤组织缺损的修复与再造[J].中华显微外科杂志,2000,23 (4):299.
[3]孙刚.食指背侧皮瓣修复拇指指端缺损[J].中国现代医生,2008,46(13):72-73.
[4]崔树森,李岩峰,尹维田,等.重建感觉的指动脉远侧指间皮瓣临床应用[J].中华手术外科杂志,2007,23(1):3-5.
(收稿日期:2010-03-22)
