【www.zhangdahai.com--护士节征文稿】
摘要老年胆囊结石病患者,只要早发现、早治疗(胆囊切除术)即使合并有糖尿病等老年性疾病,亦可以顺利治愈,但如果等到合并急性感染时,则给治疗带来很大难度,且并发症多,死亡率高,故此类患者只要诊断明确,应尽早行胆囊切除手术。
关键词老年胆结石手术
在胆结石的发病人群中,老年人的发病率相当高,且绝大多数老年患者并存有诸多慢性内科疾患。因此,老年胆结石的外科手术风险较大,术后并发症相对多,手术死亡率相对较高。做好老年胆结石的围手术期处理,有着重要的意义。
1术前准备择期手术病人术前准备比较充分,但是由于老年胆结石患者病程较长,胆囊三角及其周围粘连较为严重,解剖关系复杂,成为老年胆结石手术的难点之一。笔者体会到,手术医师必须非常熟悉解剖关系,术中仔细操作,保护好重要组织结构免受损伤,应特别注意胆囊颈部嵌顿性结石,避免牵引胆囊时因胆总管酷似胆囊管而被误伤。决不能盲目钳夹胆囊三角区,术中分离时联合应用顺逆结合的方法切除胆囊较为妥当,紧贴胆囊底体部的胆囊壁向下分离解剖,预防医源性胆道损伤。若Calot三角内炎症水肿严重,解剖关系不清,或胆囊萎缩并和周围粘连致密而解剖困难者,不必勉强做胆囊切除,可切开胆囊做胆囊大部切除,用石碳酸、乙醚或电灼残余的胆囊黏膜组织,术后恢复满意。对难以耐受长时间手术的高危老年病人,胆囊切开取石胆囊造瘘不失为一种稳妥的办法。
2腹腔引流管胆囊切除后是否放置腹腔引流管,笔者认为,放管最大的好处是,术后可以观察腹腔出血或胆汁渗漏情况,以便及时处理。曾有报道,因腹腔未放引流管,致术后腹腔出血误诊为输液反应,最后开腹发现胆囊动脉结扎线头脱落,终因开腹迟而死亡[1]。腹腔放管还可以及早发现因胆床小胆管误扎,胆管损伤、胆囊管线头脱落等而引起的胆汁渗漏,如引流通畅,甚至可避免再次开腹。因此,可以认为腹腔引流管是“安全”管。
3避免胆管损伤笔者建议,如术者经验不足,行胆囊逆行切除是为上策。无论胆管、胆囊动脉如何变异,只要遵行紧靠胆囊壁分离、结扎,则认为是安全的,切不可在胆囊管外作任何分离、结扎。在分离胆囊颈处,禁止使用电刀。逆行切除虽然有细小结石掉入胆管的危险,但如在术中注意避免挤压胆囊,或抽出胆汁,将结石从胆囊颈挤压至胆囊底部用血管钳或丝线夹住或结扎。
4胆囊造瘘术当开腹后发现胆囊明显充血,炎症极重,笔者认为宁可保守一些,果断地改变胆囊切除术的初衷,改作胆囊造瘘。因为一旦发生出血不止,则进退不能,甚至发生生命危险。而作胆囊造瘘,同样达到手术取石的目的,且避免了一次风险。虽然原则上胆囊造瘘术后3个月须做胆囊切除,但也不一定非做不可,有30%～60%的胆囊造瘘病人,经过相当长的时间随访不再出现胆道症状[2]。
5讨论老年胆结石急性发作时,治疗方法的选择应根据每个病人的具体情况区别对待。对于起病急、病情重、局部体征明显、病情难以控制的老年胆结石患者,为防止发生严重的并发症(如化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆囊穿孔、败血症、多发性肝脓肿等),经过短时间(6~12h)的积极支持治疗,纠正急性生理紊乱后,应早期施行手术。手术时机的选择,主要根据患者病情的轻重程度,病程的长短,机体各脏器的机能状态,综合分析各项辅助检查和病情的发展作出选择。临床症状较轻的病人,在非手术治疗下,病情稳定并明显缓解者,宜待急性期过后,需要手术时择期手术。起病急,病情重,局部体征明显,体质弱的老年人,应在纠正急性生理紊乱后,早期施行手术。病程较晚,发病72h以上,局部有肿块并已局限,非手术治疗下情况尚稳定者,宜继续非手术治疗,待后期手术。早期手术是指经过短时间(6~12h)的积极支持治疗,纠正急性生理紊乱后施行手术,有别于急症时的紧急手术。急诊手术指征:(1)起病急,病情重;(2)恶寒、寒颤、高热,白细胞计数在20×109L-1以上;(3)黄疸加重;(4)胆囊肿大,张力高;(5)局部腹膜刺激征明显;(6)有血压下降趋势;(7)并发重症胰腺炎。对于无症状,病情未发作或症状轻微,病情不重,或病情虽然较重,但经过抗炎相关治疗后,病情明显缓解的患者可作为择期手术。
