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[摘要] 目的:探讨结直肠损伤的最佳治疗方案,提高早期确诊率及治疗成功率。方法:全部病例均行一期手术治疗,其中一期直接修补及肠部分切除吻合46例(不外置),一期修补后外置6例,损伤结肠部分切除吻合后外置6例。结果:全部病例均治愈,切口感染4例,无一例出现肠瘘。结论:结肠损伤具有一定的隐匿性,结肠损伤的部位及程度已不是一期手术的禁忌证,关键要争取早期手术。
[关键词] 结直肠损伤;早期;一期手术
[中图分类号]R656.9
[文献标识码]B
[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-169-01
结直肠损伤占腹部损伤的10%~20%,而且随着利器戳伤、交通事故等其他原因所致外伤数量的增多,结直肠损伤呈上升趋势[1]。我院1998年5月～2009年3月收治结直肠损伤58例,现将诊治体会报道如下:
1 资料与方法
1.1临床资料
本组患者58例,男43例,女15例,年龄16～46岁,平均26.5岁,受伤至入院时间30 min~38 h,平均8 h。其中闭合性损伤15例,开放性损伤43例,闭合性损伤中合并肝脾破裂8例,肾破裂2例,胰腺损伤3例,开放性损伤中合并肝脾破裂5例,胃小肠破裂21例,肾破裂15例,十二指肠损伤1例。损伤部位,回盲部3例,升结肠7例,肝曲1例,横结肠9例,脾曲4例,降结肠10例,乙状结肠6例,直肠18例。按Flint结肠损伤分级法[2],Ⅰ级损伤34例,Ⅱ级损伤16例,Ⅲ级损伤8例。
1.2治疗方法
入院至手术时间,8 h内38例,9～12 h 10例,13～24 h 5例,25～36 h 5例,全部病例均行一期手术治疗,其中Ⅰ级损伤34例,均行一期直接修补(不外置);Ⅱ级损伤6例,行一期直接修补并外置;Ⅱ级损伤10例,Ⅲ级损伤2例,行损伤结肠部分切除吻合;Ⅲ级损伤6例,行损伤结肠部分切除吻合并外置。
2结果
全部病例均治愈,切口感染4例,无一例出现肠瘘。
3讨论
结肠损伤是较常见的腹内脏器损伤,占腹部损伤的10%～20%,多为开放性损伤所致,常合并其他脏器损伤,单独损伤较少。直肠肛管损伤约占结直肠损伤的20%以下[2]。结肠损伤的特点有:①结直肠肠腔内粪便含有大量细菌,一旦破裂,腹腔污染严重;②结肠肠壁薄,血液循环较差,又易积气,因而组织愈合能力差,创口缝合后易破裂成瘘;③升、降结肠为腹膜间位器官,后壁固定,位于腹膜后,损伤后易于漏诊而造成严重的腹膜后感染[3];④直肠下段周围组织间隙多,间隙内充满疏松结缔组织,血运差,感染后易于向周围组织扩散;⑤结直肠钝性伤易漏诊和误诊,如处理不及时可造成较严重的不良后果;⑥直肠肛管损伤后期并发症多,如畸形、肠瘘、肛门狭窄以及肛门失禁,处理困难,预后欠佳。结直肠损伤术后并发症的发生是致患者死亡的主要原因,因而,结直肠损伤的早期诊断、及时正确的处理非常重要。
结直肠损伤具有一定的隐匿性。穿透性创伤伤口有时不在腹壁,而在胸部、臀部或其他部位。发生闭合性结肠损伤时,由于肠内容物呈半流体或固体形态,流动性少。早期腹膜炎不明显,症状发展缓慢,以至腹部症状、体征不典型[4]。因而大部分结直肠损伤由于早期临床表现较轻或被其他合并伤掩盖,造成早期漏诊及误诊。我们的体会如下:①开放性腹外伤均应急诊行剖腹探查,尽管存在阴性探查可能,但也不会因漏诊结直肠损伤,造成严重后果。②闭合性损伤如出现合并骨盆骨折错位,其伤处可能伤及结肠,患者有肛门坠胀感及频繁便意、直肠指检染血或有直肠前壁膨隆及触痛、CT检查提示腹膜后水肿、腹部体征有轻微-缓解-加重的过程,均应考虑存在结直肠损伤。
结肠损伤一旦确诊,应尽早手术,尽管采取一期或二期手术至今仍有争议,但随着外科理论及手术方法的进步,大部分结肠损伤可以一期修补或切除吻合,结肠损伤部位及程度已不是一期手术的禁忌证,关键是要争取早期手术。我们的经验是:①伤后48 h内,腹腔污染轻,无糖尿病、肝硬化、低蛋白血症等基础疾病。②无严重的肠系膜血管损伤。③术中处理FlintⅠ级损伤行一期直接修补, FlintⅡ～Ⅲ级损伤行损伤结肠部分切除吻合。对于伤后超过12 h,腹腔污染较重,采用结肠部分切除吻合后并外置的方法。④术中应注意的措施包括:处理原则为满足近端结肠空虚或术中清理干净,远端结肠畅通无阻,修补后吻合口无血运障碍,无张力缝合技术精细;采用结肠灌洗方法,使远端结直肠清洗干净;肠管吻合后用干纱布擦净结肠表面和被粘贴在大网膜上的液体,然后涂上薄薄一层医用ZT胶,将大网膜包裹式紧紧粘贴修补或吻合处[5];术后扩肛以保持肠腔低压及刺激肠蠕动[6]。
总之,结直肠损伤应根据患者病情选择个体化的手术治疗方案。我们体会,准确判断结肠损伤程度,全面了解合并脏器损伤,彻底的肠道冲洗以及相应的措施,大多数结直肠损伤都可一期手术,且术后肠瘘等并发症未见明显增加。
[参考文献]
[1]戴观荣,汤俊华,邓鉴文.创伤性结肠损伤64例诊治体会[J].临床外科杂志,2005,13(6):340.
[2]Flint LM,Vitale GC,Richardson JD,et al.The injured colon:rdlationships of management to complications[J].Ann Surg,1981,193:619.
[3]张德,马军.结肠损伤急诊手术治疗体会[J].中国社区医师,2007,9(11):49.
[4]陈大伟,王强,王元和.肛肠外科[M].北京:人民军医出版社,1998:305-306.
[5]任培土,鲁葆春,阮新贤.大网膜结合ZT胶粘贴结肠损伤的疗效[J].中国医师进修杂志,2007,11(11):59-61.
[6]汪意青,向贵.外伤性结肠损伤破裂一期手术治疗程28例报告[J].中国普外科科基础与临床杂志,2005,12(3):293.
