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中图分类号：R554+.8 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-3-0061-02 【关键词】弥漫性血管内凝血 产科 治疗 报告
弥漫性血管内凝血（DIC）是由于某些致病因素导致的一个严重病理过程，也是围产期严重并发症。产科DIC往往发病急骤，其势凶猛，母婴死亡率高，所以DIC早期诊断、治疗，尤其是肝素的合理使用，是当前产科医生面临的问题之一，为了提高临床对DIC的认识，现将我院近4年收治的9例DIC病例进行回顾性分析，从中找出经验教训。
1 诊断标准
有诱发DlC的因素，出现不明原因的出血不凝、休克、栓塞体征之一外，主要以实验室三项筛选试验为诊断依据。即：血小板≤100×10�9/L，凝血酶原时间≥15秒，纤维蛋白原≤160mg%。若三项中有两项异常，则辅以三P试验（鱼精蛋白副凝试验）阳性才可确立DIC诊断。
2 临床资料
2.1 一般概况 我院从2000年1月至2004年12月，共收冶DIC患者9例，20～29岁者4例，20～39岁者5例。经产妇6例，初产妇3例。经治疗8例痊愈，1例死亡。5例足月产中，2例新生儿重度窒息死亡。
2.2 发病因素 (见表1)。
2.3 临床表现 （见表2）。
最常见为羊水栓塞导致DIC，本文共6例，前置胎盘、胎盘早剥及过期流产各1例，董氏［1］报道，以妊娠高血压综合征致DIC的发病率为最高，本文统计中无妊高征病例，可能与近几年加强了对妊高征的防治有关。
除原有病理产科所特有的症状外，9例均有产后子宫出血，且血不凝，其中4例足月产后总出血量超过3000ml，1例过期流产出血600ml，1例肉眼血尿。9例早期即出现休克，且难以纠正。5例少尿、无尿，1例急性肾衰出现氮质血症。8例寒颤，其中3例伴发热38℃以上。
2.4 实验室检查 （见表3）。
当临床出现持续流血不凝时，三项凝血系试验及三P试验均明显异常。本文9例三P试验阳性。凝血酶原时间均明显延长。其中1例超过1小时血仍不疑。7例血小板低于100×10�9/L，6例血纤维蛋白原降至零。
2.5 治疗 以积极治疗原发症，早期应用抗凝剂，补充血容量为主，同时纠正酸中毒，纤溶亢进期用纤溶抑制剂治疗。此外，配合吸氧、激素、广谱抗生素、宫缩剂、强心剂、能量合剂及纠正水电解质紊乱等综合措施。
若为产科原因，治疗关键应尽快结束妊娠。本文1例胎盘早剥，施剖腹产术及输血治愈。
6例羊水栓塞致产后大出血，均一次性用肝素50mg加入葡萄糖液或生理盐水中半至1小时内推注或滴注，其中1例两小时后仍持续流血，用第二次肝素50mg后，才开始止血。
除1例未来得及输血死亡外，其余8例均以输鲜血为主，最多1例输血3600ml，最少1例过期流产输血600ml，平均每例输血1937ml。
6例都用纤维蛋白原治疗，最多用6g，平均用量为4.4g。
3 讨论
产科领域中发生DIC，病情复杂，早期诊断较困难，及早使用肝素是防止DIC发展的重要措施之一。临床上一旦遇到不明原因的出血休克时，应立即吸氧，找两条静脉输液、输低分子右旋醣酐，以补充血容量，同时补碱纠正酸中毒，配合使用糖皮质激素、宫缩剂等治疗。在观察治疗中，确诊为DTC，则立即使用肝素。
临床上很难见到典型高凝期，常见为高凝与低凝交界，或低凝向纤溶期发展，此时虽见血不凝，但血中仍有大量促凝物质，仍需用肝素来抗凝。尤其是足月产并羊水栓塞致DIC者，病情变化极快，必须当机立断，早期用肝素，这是抢救DIC和羊水栓塞的成功经验［2］，而且，用量要足，必要时可重复少量使用。
究竟是先用肝素还是先输血，我们的体会是：尚未确认DIC前，患者已出血，不能等闲视之，以先输少量血为上策，本组7例用肝素前，大多均先输血300ml，尔后用肝素，经临床实践证明，出血会明显减少。
纤溶期以输鲜血、补充纤维蛋白原为主，辅以用六氨基己酸、止血芳酸等抗纤溶药物。本文1例于发病3小时内，两次共用肝素100mg，子宫仍继续出血，正着手准备切子宫时，由于加压输血（4小时共输血2500ml）及输纤维蛋白原（共4.5g），逐渐止血，免除一刀，可见新鲜血及纤维蛋白原在抢救DIC纤溶期中的作用。尤其在DIC以出血为主时，必须及时输血。另1例虽用了肝素，由于当时无血源，发病2小时仍未输血，终于因失血过多，发生不可逆性休克及急性肾衰死亡，教训沉痛。补充纤维蛋白原，一般先用1.5～2g滴注，观其出血仍不凝，或血纤维蛋白原偏低时，可再用1.5～2g观察。
9例DIE分别由于前置胎盘、胎盘早剥，臀位阴道分娩巨大儿、过期流产、中孕雷氟诺尔引产以及正常足月顺产等引起，故做好计划生育和产前检查，积极预防治疗病理性产科病，对胎位异常、胎儿较大者适当放宽剖腹产指征，严密观察产程，人工破膜要避开宫缩，控制强宫缩，这些都是围产期预防DIC发生的关键。
参考文献
［1］ 董绍英．产科弥散性血管内凝血14例临床分析．中华妇产科杂志，1998，1：38．
［2］ 王淑贞，主编．妇产科理论与实践．上海：上海科学技术出版社，1981：688．
