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【摘要】 目的 探讨经内踝截骨入路空心螺纹钉治疗距骨颈骨折方法及疗效。方法 回顾性分析14例应用经内踝截骨入路加压空心螺钉内固定手术治疗复杂距骨颈骨折患者的临床资料。结果 全部病例均获得随访，根据HawKins疗效标准： 优5例（35.71%）,良6例(42.85%),可2例(14.28),差1例（7.14%）,优良率为78.57%。结论 认为经内踝截骨入路空心螺钉内固定的急诊手术是治疗距骨颈骨折的良好方法。�
【关键词】 距骨颈；内踝；空心螺钉
距骨骨折常由高能量损伤所致，由于距骨关节面多及主要血管通过距骨颈进入距骨的特殊解剖及血供特点，处理不当易造成创伤性关节炎及缺血性坏死等严重并发症，严重影响下肢功能。2002年8月至2010年4月采用经内踝截骨入路切开复位内固定治疗复杂类型距骨颈骨折14例，对临床资料进行总结分析。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本组14例，男11例，女3例，年龄20~63岁，平均32岁。所有骨折均为闭合性，左侧6例，右侧8例。致伤原因：坠落伤8例，车祸伤5例，重物砸压伤1例，合并跖骨折2例，内踝骨折2例，合并后踝骨折2例。入院后均急诊手术，受伤距手术时间1~7 h。根据HawKins分型［1］，II型10例，III型4例。�
1．2 治疗方法 连硬外麻醉，患者取仰卧位，采用内踝入路，切口自舟骨结节向后下弧形经过内踝并止于其后上方，行踝穴内上角处横形截骨，将截断的内踝连同关节囊韧带、皮瓣轻柔地向远侧翻开，清晰暴露骨折部位后，在直视下牵引、撬拨使其解剖复位。用1~2枚导针从距骨头前内侧、内侧向距骨体后侧及后外侧交叉、临时固定。C型臂X线透视见对位对线以及导针位置理想后，予以扩孔，打入1~2枚4.0 mm空心钛质松质骨螺钉，均匀加压内固定，据情可追加一枚达可靠内固定。在骨折复位内固定时应注意保持关节面平整，若关节软骨面有较大的游离骨块，用直径2.7 mm可吸收螺钉埋头内固定,而复位及固定困难的小碎片可以摘除，如因压缩缺损较大必要时可以填充植骨。内踝亦常规复位螺钉坚强固定，术后短腿石膏功能位固定8～12周，去除石膏后在不负重下行踝关节活动功能锻炼，X线示骨折部分愈合后扶拐下地逐渐负重行走。�
2 结果�
本组病例均获随访，最短时间9个月，最长3年，平均17个月。全部骨折均临床愈合，无明显骨坏死塌陷发生，1例出现创伤性骨关节炎。采用HawKins疗效标准［2］根据是否疼痛，后跟部有否内外翻畸形，踝关节屈伸活动度及有否创伤性骨关节炎、骨坏死，分为优、良、可、差四级。优5例（35.71%）,良6例(42.85%),可2例(14.28),差1例（7.14%）,优良率为78.57%。1例差为术后出现创伤性骨关节炎经行关节融合术后症状缓解。�
3 讨论�
3.1 手术时机选择:预防距骨缺血坏死及创伤性关节炎的根本方法是早期手术和坚强的内固定［2］。急诊手术,在最短时间内的解剖复位，可以明显减轻移位的骨折块对周围软组织和血管的挤压、破坏，尽量保存、恢复距骨残留的血供。�
3.2 经内踝截骨入路的优点：可方便地暴露距骨的上、内、下3个面及踝穴，充分地了解骨关节面的受损情况，解剖简单，操作方便。血液供应主要来自胫前动脉、跗外侧动脉、三角动脉和内踝前动脉，该入路介于胫前动脉和三角动脉之间，为血管吻合部，不损伤三角韧带及其相应的血液供应。另外术中不切断内侧韧带，术后关节稳定性好；关节韧带不易挛缩，对关节功能影响小。�
3.3 术中处理要点 切口时应全层切开软组织层，严禁分层暴露,因易致皮下软组织各层分离、积血、甚至皮肤坏死影响距骨血供。尽量不用电刀、电凝，避免电烁伤破坏残余血供。尽可能少切开关节囊，复位操作时尽量轻柔，避免加重周围软组织的损伤，最大限度地保护软组织对距骨的血供。骨折及关节面尽可能达到解剖复位，减少创伤性关节炎的发生。内固定要求简单而可靠，手术中先由头部往体部交叉打入2枚导针，既可以精确定位又可以防止进钉过程中引起头颈部的旋转，加压螺纹钉可以均匀加压达到坚强的内固定。钉头应埋入骨面以下，避免撞击关节面引起术后疼痛。�
3.4 并发症及其防治 距骨骨折的早期并发症为皮肤坏死和感染，晚期为距下关节炎、骨折愈合不良和创伤后骨坏死。急诊手术复位及时恢复软组织对距骨的残存血供可以有效预防坏死，延长患肢不负重时间则可减少距骨缺血性坏死和骨关节炎的发生,另外很多学者提出的“早活动，晚负重”原则及患者对外固定、功能锻炼的积极配合对于骨关节僵硬、创伤性关节炎的预防亦十分重要。�
参 考 文 献�
［1］ Hawkins LG.Fractures of the neck and the talus. J Bone Joint Surd(Am)，1970，52：991�1002.�
［2］ 杨泉森，袁中兴.距骨严重骨折�脱位的手术治疗.骨与关节损伤杂志，1994，9(2)：11�13.�
