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【中图分类号】R714.43+4 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-07-0097-01 1 病例资料
孕妇27岁,住院号38178,因停经9月余,规则腹痛5小时,于2007年2月10日5:30急呼120救护车接入院。孕期无不适,未作产前检查。入院时一般情况好,T36.5℃,P86次/min,R20次/min,BP117/75 mmHg,心肺正常,腹隆,宫高33cm,腹围95cm,胎心音140次/min,胎头半固定.阴道检查:宫口开大7cm,S=0,胎膜存。入院后有一过性胎心加速,未作特殊处理。6:00行人工破膜,羊 水Ⅱ°粪染，胎方位LOP。7:45宫口开全, S +2. 8:00胎心监护发现宫缩时胎心下降最低达60次/min，持续30s左右,孕妇运用腹压时胎先露下降不明显,且宫缩后胎心无明显回升,从阴道上推胎头时,胎心上升达120次/min左右,考虑脐带原因,因胎头下降，脐带受压所致,立即采取头低臀高位,术者的手一直保持在阴道内上推胎先露,阻止胎先露继续下降,医嘱给予2.5%硫酸镁4g加入5%的葡萄糖液100 mL静滴，30~40滴/min,首次负荷量抑止宫缩，并继续给予2.5%硫酸镁7.5g加入5%葡萄糖500 mL 20~25滴/min维持。将病情告知家属和孕妇。从阴道分娩胎儿死亡率高，建议即刻手术分娩。家属表示理解同意手术。考虑送手术室途中,随时可能因胎先露下降,脐带牵拉受压，脐带血液循环阻断,发生胎死宫内可能，协商麻醉后，同意在产房就地急诊手术。手术指征:胎儿窘迫。9:10在连硬麻下行子宫下段剖宫产术。取出胎儿前,助产士一直保持从阴道上推胎头，手术取下腹正中纵切口，长度约14cm，术中见羊水Ⅲ°黄绿色,量400 mL。子宫切口下可见胎儿口唇部，胎方位枕后位，脐带长60cm约20cm脱垂受压于胎儿左侧面部与骨盆之间，脐带扭转25圈，吸尽羊水，取出一成熟活男婴，重3000g。阿氏评分9~10分，胎盘胎膜黄染,自然剥离,娩出完整。子宫下段横切口左侧向左、向下各延裂1.5 cm ,1号合成线间断缝合延裂处4针。检查无活动性出血。1号合成线连续扣锁式缝合子宫切口肌层一次，术程顺利,术中出血300 mL,术毕10:50安返病房,血压100/60 mmHg导尿管通畅，尿液清亮,尿量150 mL,术后诊断:①胎儿窘迫。②脐带隐性脱垂。③脐带扭转。④孕1产1孕41周枕后位剖宫产。⑤成熟活男婴。术后予以菌必治、灭滴灵预防感染。氨甲环酸止血，缩宫素加强宫缩，术后7天产妇腹部切口拆线甲级愈合，母婴痊愈出院。
2 本例成功处理的经验与体会
2.1 脐带隐性脱垂易发生于①胎位异常：如臀先露,肩先露,枕后位等。②胎头入盆困难:如骨盆狭窄，头盆不称。③脐带过长。④羊水过多。
2.2 脐带隐性脱垂的预后①胎先露部尚未衔接时,胎膜未破时,脐带先露可在宫缩时因胎先露下降脐带一过性受压导致胎心率异常。②胎先露部己衔接,胎膜己破者,脐带受压于胎先露与骨盆之间,引起胎儿缺氧,甚至胎心音消失，以头先露最严重，肩先露最轻。③若脐带血循环阻断超过7~8min，则胎死宫内。此例脐带脱垂受压于胎儿左侧面部与骨盆之间,若继续从阴道分娩，在产程进展中随着胎先露下降，短时间不能迅速从阴道分娩,脐带受压无法改善,极易发生胎死宫内。
2.3 本例成功经验 ①发现上推胎头,胎心明显回升后,术者的手一直保持在阴道内,阻止胎先露下降,使胎心率维持在110~120次/min。②静滴负荷量硫酸镁抑制宫缩,为手术争取了时间,减少了梗阻性难产、子宫破裂的发生。③就地产房手术,避免了送转手术室途中和过床过程中胎头下降脐带受压，加重缺氧,减少了胎死宫内的发生。
