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痛风是一种嘌呤代谢性疾病，表现为高尿酸血症，尿酸钠结晶在滑液中及关节周围软组织沉积和反复发作的急性或慢性关节炎。部分病人累及泌尿生殖系统，表现为慢性间质性肾病和肾结石。现就我院1998至2004年收治临床确诊28例原发性痛风病例结合文献分析如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料。28例中，男性26例（92.9%），绝经后妇女2例（7.1%），男女比例为13∶1，发病年龄：17～72岁，平均40.5岁。40岁以上者居多，占26例。病程2天～42年，平均26.2年，有痛风家族史者4例（14.2%）。
1.2 临床表现。本组病例均有典型急性发作史，表现为患处关节皮肤潮红、肿痛、发热和功能障碍。多在夜间发作或白天发作，夜间加重，常有一定诱因如：外伤、受凉、劳累、季节变换或暴饮暴食。发病早期，症状1～2天达到高峰，1～2周后症状自然消失。随着时间的推移，发作持续时间越来越长，间隔时间越来越短，累积关节逐渐增多。部分病人伴有发热、寒战、疲劳等全身症状。患处关节旁有痛风结节者17例（60.7%），其中有1例并有耳廓痛风结节。
1.３ 实验室检查。本组病例血尿酸值大于360μmol/L的占23例（82.1%），其中5例为秋水仙素治疗后进行检查，ESR大于20mm/h者18例（64.3%），末梢血白细胞总数>10×1010/L者10例（35.7%），类风湿因子全部阴性。
2 结果
2.1 首次发病部位。第一跖趾关节为好发部位：20例（71.4%），单侧18例（64.3%），单侧踝关节和肘关节各2例（7.1%），足背、跖骨、腕关节、指骨各1例（3.6%）。
2.2X线表现：①软组织肿胀：痛风最早期的X线表现为关节腔积液和关节周围软组织肿胀。本组28例中，在发病时均有发病部位不同程度的软组织肿胀，为非特异性。在病程的中后期，软组织肿胀以受累关节为中心，一侧或两侧局限性肿胀，形成痛风结节，其中内有条状或点状高密度钙化影者12例（42.9%），无钙化影、软组织密度均匀增高6例（21.4%）。发生在第一跖趾关节附近13例（46.4%），鹰嘴囊和跟腱处各2例（7.1%），耳廓1例（3.6%）。②骨质侵蚀：囊状和穿凿样边缘锐利硬化骨质缺损18例（64.3%），其中位于关节边缘14例（50%），远离关节的骨干3例（10.7%），1例表现为关节腔内关节面边缘囊状骨质缺损。有12例（42.9%）骨质缺损边缘向皮质外突起，部分包绕其上的痛风结节，形成“悬挂边缘”。③骨质密度：受累关节周围骨密度均匀减低3例（10.7%）。④骨关节退行性改变：有12例（42.9%）表现为受累关节关节面硬化，关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成及偏心性小囊状骨质破坏区。所有病例病程均>6年，年龄>45岁。⑤骨内钙化：手足短骨软骨下呈点状或环形钙化3例（10.7%）。⑥肾结石：本组病例中有2例痛风患者并发双肾结石，其中1例为阴性结石。
3 讨论
痛风是一种全身代谢性疾病，在西方国家常见，随着我国生活水平的提高、饮食习惯的改变，痛风的发病率也呈逐年提高趋势。 痛风常引发痛风性关节炎，多发病于40岁以上男性，累及一个或多个关节。痛风临床上分为原发性痛风和继发性痛风。大多数痛风患者（90%）为原发性痛风，致病原因为先天性嘌呤代谢缺陷或遗传性肾小管分泌尿酸缺陷；少数患者（10%）为继发性痛风，由核酸代谢增加性疾病、药物或肾脏后天分泌尿酸异常引发。痛风女性发病很少，只有5%痛风发病于绝经后妇女。这主要是由于雌激素作用所致：雌激素一方面可以促进肾脏排泄尿酸，另一方面可对抗尿酸盐结晶对细胞膜的溶解作用，但现在药物所致妇女痛风发病率增高。痛风临床上分为4期：①高尿酸血症。②急性痛风性关节炎。③痛风石性痛风。④痛风性肾结石或肾病。
3.1 发病机制。引起高尿酸血症痛风的遗传因素是近几十年来研究的焦点，最近一次对来自美国国家心脏、肺和血液研究所的家庭心脏研究的家庭的血清尿酸水平的分析显示：在决定血清尿酸水平的因素当中，遗传因素约占40%，支持高尿酸血症是受超过一个主要基因、多个修饰基因和环境因素影响的。除了高尿酸血症可导致痛风外，其他一些因素如持续增高的尿酸水平、酗酒、使用利尿药和肥胖也促使引发痛风。过量饮酒特别是偶尔过量饮酒是诱发痛风的重要因素。在台湾的一项流行病学研究显示，对不同年龄段的人群，导致高尿酸血症和痛风的不同危险因素的作用是不同的。这项研究显示，高脂血症是在30至39岁年龄组当中高尿酸血症的最重要的诱发因素，而在40至59岁的痛风病人当中，饮酒是男性病人的主要诱发因素，而在女性病人是绝经。在超过60岁的老年病人当中，肾功能损害及使用利尿药是重要诱发因素。
3.2 临床表现。痛风发病初期表现为急性痛风性关节炎，表现为发病开始的几小时内，关节红、肿、热、痛和功能障碍。常发生在夜间，多有一定的诱发因素如前述。疼痛表现为剧痛，常累及单关节，以第1跖趾关节最好发，其他受累关节包括足弓、膝关节、腕关节、手指和鹰嘴囊。全身症状包括疲劳、发热及寒战。病程初期持续几小时至几周，可自行缓解。随着病程发展，可逐渐累及多关节，疼痛程度会减轻。女性痛风病人只有少部分表现为足痛风，大多数常累及多关节，特别是手、跗骨关节、膝关节及踝关节。常与类风湿性关节炎临床表现相似，痛风晚期产生痛风石及慢性间质性肾病。痛风石常出现于手、足、鹰嘴囊及耳廓，破溃可以流出白垩样物质。有文献报道痛风可产生脊柱痛风石而引起神经症状。
3.3 X线表现。早期可无阳性表现或仅表现为受累关节周围软组织肿胀及关节腔积液。这些非特异性改变是由透X线的尿酸盐结晶在关节滑膜和关节软骨表面沉积所引发的炎性反应所致，随着发作缓解这些表现可能会消失。随着病程的延长6至8年和痛风反复发作后，可出现下列X线表现：①骨质侵蚀：痛风在关节骨皮质边缘形成痛风石并破坏骨皮质，在手足关节边缘骨皮质，形成小的边缘清晰穿凿样骨质缺损，呈囊状、卵圆形，与骨的长轴一致。缺损边缘骨皮质硬化翘起突出于骨皮质，呈“悬挂边缘”。骨质侵蚀可发生于关节内、关节旁或远离关节的骨干。关节内骨质侵蚀通常从关节边缘开始，向中央进展。关节旁骨质侵蚀倾向于偏心性，位于软组织结节下。部分（40%）缺损边缘骨皮质翘起突出，明显包绕痛风石。尽管这种现象并不是痛风所特有，但对提示诊断痛风有重要意义。本组病例中囊状和穿凿样边缘锐利骨质缺损18例，占64.3%，其中位于关节边缘14例，占50%，远离关节的骨干3例，占10.7%，1例位于关节面边缘。有12例（42.9%）呈现“悬挂边缘”。②软组织改变：在关节周围软组织中尿酸盐的持续沉积，形成特征性的、大的、团块状软组织结节即痛风石。痛风石直到直径增大至5～10mm,并有钙盐沉积，才能在X线平片上显示出来。痛风石除了好发于第一跖趾关节外,其他好发部位包括耳、鹰嘴囊、跟腱。钙盐的沉积不规则，最先出现于痛风石的周围部分。本组病例痛风石发生于第一跖趾关节附近13例，耳廓1例，鹰嘴囊2例，跟腱处2例。③关节改变：痛风病人的受累关节的关节软骨可发生破坏，但关节间隙一般正常。直到疾病的晚期，关节间隙常会发生狭窄，可能发生骨性强直，但很少见。④骨内改变：尿酸盐在骨内的沉积可以产生骨内钙化，常发生于手足骨，表现为点状或环状钙化，位于软骨下或韧带附着处。骨内也可发生囊变，较少见，常发生于关节近端，内为富含尿酸盐的液体，囊变边界清晰。痛风病人也可发生骨质增生，但很少见，表现为跖骨、掌骨、指骨呈棒状，尺骨茎突增大，骨干增粗。本组病例有3例（10.7%）出现手足短骨软骨下点状或环状钙化。⑤滑囊炎：痛风病人尿酸盐的沉积刺激可引起滑囊炎症。滑囊炎症可以对邻近骨产生骨质破坏、增生，滑囊周围软组织肿胀。痛风病人的滑囊炎症常见于肘关节伸侧的鹰嘴滑囊和髌前囊。⑥肾结石：约20%痛风病人发生肾结石，其中有84%的肾结石结石成分是纯尿酸，4%由尿酸和草酸钙组成，12%由纯草酸钙或磷酸钙组成。血清中尿酸水平越高，发生结石的几率也就越大。纯尿酸结石是透X线的，在X线平片上不显影，在静脉肾盂造影时，表现为集合系统充盈缺损。本组病例中有2例并发双肾结石，约占7.1%,其中1例为阴性结石。
4 鉴别诊断
痛风病人的X线改变常发生于疾病的中晚期和痛风反复发作后，X线诊断可为临床确诊提供帮助并确定痛风累及的范围。在X线表现上，痛风常与下列疾病相鉴别。
4.1 双水焦磷酸钙结晶沉积性疾病(CPPD)。双水焦磷酸钙结晶沉积性疾病的急性关节炎在症状上与痛风极为相似。大约有40%的痛风病人同时并发CPPD，CPPD的特征性X线表现是软骨钙质沉积和退行性关节改变。痛风也可以发生这些改变，但是CPPD的软骨钙质沉积常出现于多关节，同时累及透明软骨和纤维软骨。CPPD的关节改变常发生于掌指关节、桡腕关节、肘关节、肩关节和膝关节，表现为关节间隙狭窄、软骨下硬化和囊变。尽管这些改变与痛风的X线表现相近，但CPPD不产生痛风石和骨质侵蚀，可以与痛风性关节炎相鉴别。
4.2 银屑病。银屑病性关节炎在X线表现上与痛风性关节炎很相似，均可以表现为软组织肿胀、骨质侵蚀和骨质增生，并呈非对称性分布。银屑病也可产生高尿酸血症。在X线表现上,银屑病和痛风鉴别：银屑病早期表现为关节囊和周围软组织肿胀，关节间隙可增宽，骨质有普遍性稀疏，后期关节间隙变狭窄、关节面破坏、关节强直和畸形；银屑病好发于手足远端关节，很少侵犯近侧指（趾）关节和掌（跖）指（趾）关节。
4.3 类风湿性关节炎。尽管类风湿性关节炎和痛风均表现为骨质侵蚀和软组织肿胀，但类风湿性关节炎表现为非增生性关节面边缘骨质侵蚀，呈囊状。早期关节间隙狭窄、骨质疏松和梭形软组织肿胀。类风湿性关节炎病变常呈对称性分布。
4.4 退行性骨关节病。退行性骨关节病以老年人多见，无性别差异。多骨、多关节，以负重关节发病为主。X线表现为关节间隙狭窄，关节面边缘骨赘形成，关节面增生硬化，关节面下小囊状骨密度减低区，无关节面及骨端的骨质缺损。
4.5 化脓性关节炎、急性骨髓炎。化脓性关节炎和急性骨髓炎在X线表现上与痛风相似表现为：骨痛、无硬化边缘的骨质破坏或侵蚀，进行性关节破坏和骨溶解。痛风也可并发化脓性关节炎。痛风虽与化脓性关节炎、急性骨髓炎在X线表现上有相似之处，但结合临床表现及实验室检查，可鉴别。但在老年人中应特别注意鉴别，文献报道该病易产生误诊，严重者可导致患者截肢。
痛风是一种代谢异常性疾病，表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶在关节软骨和肾脏等组织内沉积。诊断痛风的金标准是在滑液或痛风石中检出尿酸―钠结晶。影像学检查主要是平片对骨骼系统的检查，对提示痛风的诊断及明确病变累及的范围有重要的意义，结合临床表现及实验室检查及时明确诊断，对预防和控制痛风的进展有重要的意义。
参考文献
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(收稿日期：2007-01-30)
