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【摘要】 目的：总结单臂外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折及中西结合治疗的体会。方法：采用单臂外固定支架复位固定胫腓骨开放性骨折，结合中西医治疗，促进伤口及骨折愈合，早期进行功能锻炼。结果：治疗48例随访4~13个月，4~6个月骨性愈合42例，4例因创口感染致7~8个月愈合，2例骨不连。结论：应用单臂外固定支架联合中医药治疗胫腓骨开放性骨折，能够减少创伤，早期复位骨折，固定可靠，愈合快，功能恢复好，优良率高，值得临床推广运用。
【关键词】 单臂外固定支架；胫腓骨开放性骨折；中药
随着交通及工业发展，小腿损伤也日益增多。胫腓骨骨折往往为开放粉碎性骨折，常伴有广泛皮肤肌肉挫裂伤、骨外露、骨缺损、创面污染严重等特点，是骨科临床难以处理的问题，由于解剖的特点，易出现胫骨骨折延迟愈合和不愈合，处理不当将严重影响患肢功能。我科2007年9月~2009年9月应用单臂外固定支架结合中医药治疗胫腓骨开放性骨折48例，取得满意疗效，现总结分析如下：
1临床资料
本组48例胫腓骨开放性骨折中男31例，女17例，单侧胫腓骨骨折45例，双侧胫腓骨骨折3例，其中I度30例，Ⅱ度9例，Ⅲ度9例。年龄18~65岁，平均42岁。致伤原因以车祸及高空坠落伤为主，其中车祸28例，坠落伤10例，砸伤5例，绞压3例，其他2例，胫骨横断或斜形骨折17例，粉碎性骨折31例。
2治疗方法
2.1西医治疗
2.1.1术前 准备术前根据x线片了解骨折类型及移位、粉碎程度，选择单臂外固定支架大小备用。
2.1.2麻醉 连续硬膜外麻醉或腰麻。
2.1.3手术方法
清创：首先尽可能将伤口彻底清洗，清除坏死组织，对于哆出并污染严重骨折端，应仔细消毒清洗，切勿复位，对碎骨块消毒清洗后尽可能放回，避免骨块缺损。
复位固定：利用开放伤口直视下复位骨折，如有显露困难可适当延长，对于长斜形骨折以及粉碎比较严重游离骨折块较大者可以用拉力钉初步复位固定。操作过程中尽量减少创伤，少剥离或不剥离骨折两端骨膜。自胫骨结节至胫骨内髁连线之中点和胫骨嵴与胫骨内踝尖端连线之中点划一连线，即胫骨内侧板中心线，固定针均在此线穿入。按所备单臂外固定支架针距来设定进针点，两端各距离折线3~5 cm，用定位钉通过外固定支架孔道在皮肤上作标记，进孔方向与骨面垂直与上下关节面平行，与胫骨矢状面及冠状面均呈45。夹角。用尖刀在标记处切开皮肤约0.5~1cm，以正好插入定位套管，用止血钳分离直达骨膜。插入定位套管，再插入内套管，用4.5钻头钻入至通过对侧骨皮质，取出钻头及内套管，用扳手拧人固定针，拧人时只许进不许退，以免针道松动，固定针以出对侧皮质两螺纹为佳。逐一完成其它3枚固定针，将外固定架安装后，离皮肤0.5~1 cm为佳，旋紧各个锁钮及万向关节，固定牢固后，适当纵向加压。被动活动患肢，骨折端无活动，再次检查外固定支架各关节锁紧。骨折固定稳妥后，根据创口的不同情况采用不同方式闭合创口，I~Ⅱ度伤口I期关闭，张力大或软组织损伤严重者，行转移组织瓣覆盖或留待Ⅱ期处理，同时放置引流条，定期换药。
术后处理：术后2~3 d，可在床上活动患肢各关节，同时摄x线片观察对位情况。术后2 w切口拆线后可下床拄拐不负重活动，定期拍x线片复查，以利决定外固定支架是否需要调整，当骨折达到临床愈合标准时，可弃拐负重行走2 W，如无疼痛，拆除外固定支架，改用小夹板固定负重行走2 W，无特殊变化可拆除小夹板正常行走。
2.2中医治疗
根据中医急则治其标，缓则治其本的原则，针对外伤后气滞血瘀，瘀血内留这一病理机制，分早、中、后三期给药。初期：活血化瘀，消肿止痛为主，用桃红四物汤随症加减：桃仁l5 g，红花10 g，川芎10 g，生地20 g，乳香10 g，没药10 g，白芷10g，花粉10g，三七10 g，水煎服，1剂／d，分三次服。伤口红肿伴发热，改用五味消毒饮加减。中期：和营生新，接骨续损。用续骨壮骨汤加减：当归10g，地鳖虫10g，骨碎补10 g，川断10 g，牛膝9 g，杜仲9 g，鸡血藤9 g，赤白芍各5 g，川芎5 g，红花5 g，陈皮5 g，自然铜(煅)12 g。水煎服，2次／d，1剂／d。后期：宜补气血，养肝肾为主，用八珍汤加减：熟地15 g，白芍l5 g，川芎15 g，黄芪20 g，杜仲10 g，牛膝10 g，红花10 g，当归15 g，续断15 g，骨碎补15 g，枸杞15 g，菟丝子15 g，水煎服，2次／d，1剂／d。
3治疗结果
单臂外固定支架固定时间3~12个月不等，48例随访3~13个月，4~6个月骨性愈合42例，4例因创口感染致7~8个月愈合，2例组织损伤严重而骨不连，二期手术植骨内固定治疗。术后伤肢关节功能良好，针孔感染1例，表现为针孔渗液增多，局部发红，经取分泌物行细菌培养+药敏试验应用抗生素后缓解。本组无断钉、血管神经损伤及肌肉萎缩。经随访，参照疗效标准参照《中华人民共和国中医药行业标准一中医骨伤科病证诊断疗效标准》进行疗效评价。评定结果：优30例，良15例，可3例，优良率93.7％。
4讨论
胫腓骨开放性骨折常常伴有软然组织不同程度损伤，如大面积皮肤剥脱伤、组织缺损、肌肉绞轧挫灭伤、严重污染等。骨折对位、软组织损伤的修复和污染创口的处理是治疗的关键[1] 。手术时间及和固定方法的选择直接关系到感染率的高低，但何时为最佳时机，尚存在着不同意见[2]，我们经过临床总结多种方法各有利弊，骨牵引创伤小远离创口操作简单，既可为二期处理创造条件，亦可使骨折复位固定，但治疗时间长，并发症较多，往往出�膝��及踝��粘��直等，甚至有的因�期�床出�褥�，肌肉萎�，�重影�以後的生活�量。早期��髓��或�板�固定�位固定可靠，有利于早期功能��，但�了�位�固定的需要，常使原有���一步加重，手���一步破�骨折端���的血液循�，增加了感染、骨折不�合等��症的�生�率。�究���用�板固定後所出�的骨�疏�或加速的哈佛系�重塑�象不是�力遮�而是骨的血�破�造成的，�在�骨尤其是�骨骨折的治�中�得尤其重要，而一旦���死缺�，�直接面��板外露，�理感染��固定物作��物更�取�。�臂外固定支架手�操作��，��了手�的��，切口小，���位于�骨���肌肉覆�，不影�小腿肌肉收�功能，��骨折端有一定距�，骨折端��物刺激，能�使患者在�後�上恢�骨性��，解�了������重，污染�重不宜行�固定的��，骨折固定後����修�提供了空�和��，�後能��上在床上�行患肢��的功能��，同�外固定支架��性固定，�力遮�小，可以避免�板的�力遮�效�，在骨折�端�生��性引力刺激，�少了�力遮��久�致的骨�疏�和骨��度�弱，使骨折更易�合。通���加�利于骨折端的接�和�合，�少骨不�的�生。
注意事�：�用先穿�後�位，可以��手���，利用固定��引容易使骨折�位，�少骨折端的反�磨擦��，可以少��或不��骨膜，因而血液循�破�少。�病人�常�查可及��整外固定架，保持支架的牢固性�使骨折端�早得到�力刺激，��斜形、螺旋形、粉碎形骨折者，建��端�加用螺��或克氏�固定以增加其�定性[3、4]。螺�的�置必�掌握的原�是：同一骨折段上的2枚螺�距�越�，�固定越�定；中�2�距�骨折�越近，固定越牢固。一般�用4枚螺�固定，若感�螺��骨的把持力不�可增加螺�的�量至5~6枚。在具�病例中，若支架�度不�或�早�重，�支架疲��度下降，�端仍可�生�位。
中�按早“攻”、中“和”、�“�”的原�辨�施治，�����合、筋骨�重、�外兼治、�患合作原�。辨�地�理骨折治�中的�位、固定、�功活�、�外用�的��。�可能做到骨折�位不增加局部����，固定骨折而不妨�肢�活�，因而可以促�全身�血循�，增加新�代�，骨折�合�功能恢�����，��患者痛苦，加速骨折�合[5]。本�病例初期活血化瘀，消�止痛�主，用桃�四物��症加�；中期接骨��用�骨�骨�；後期宜��血，�肝��主用八珍�加�，促�骨折�合，同�指�患者做膝踝��按摩、膝��屈伸��及踝��多�方向的��以舒筋活�，促使功能早日恢�，取得了良好的效果。
因此�用�臂外固定支架�合中��治�治��腓骨�放性骨折手�操作��、��小、��短，材料�，�效可靠，�患�方均易接受，具有手�操作��，��了手�的��，切口小，不破�骨折�端血液供�，有利于骨折�合及切口和�放�口���理，是一�可行的微�手�。
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