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【关键词】无气腹;腹腔镜;妇科手术 1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科手术,随后腹腔镜逐渐成为妇科最常见的操作技术之一。但由于气腹对机体有着较为明显的不良影响,学者们很早就开始对无气腹腹腔镜技术进行研究。1993年日本的井坂惠一教授首次将无气腹腹腔镜技术应用于妇科,至今无气腹腹腔镜在妇科手术得到了蓬勃发展。那么,无气腹腹腔镜究竟有那些优势，是否能完全取代有气腹腹腔镜？本文结合近年来国内外文献并对比有气腹腹腔镜,对无气腹腹腔镜在妇科的应用情况进行综述。
1 对机体的影响
对于有气腹腹腔镜,CO2是最常用的气腹气体[1],CO2可经腹膜吸收使PaCO2升高[2];大量的CO2可能造成体温整体下降[3];当手术时间过长或气腹压力过高时,会引起皮下气肿、腹膜外气肿、高碳酸血症等[4];高碳酸血症和腹内压的升高会引起HR增快,MAP升高,SVR增加[5-7];在气腹过程中,下肢静脉回流减少,中心静脉压升高,远端静脉扩张,可能出现高血压、心力衰竭、休克等,手术时间长时甚至可以诱发血栓[3];腹内压增高会使肾灌注减少,肾小球滤过率降低,因此有人建议对长时间充气的腹腔镜手术,应在补充血容量的基础上,适当应用小剂量多巴胺以保护肾功能[5-6]。而对于无气腹腹腔镜,由于不需要使用CO2产生气腹造成手术空间,所以不存在上述问题。
2 对手术操作的影响
2．1 无气腹腹腔镜的优势 通过腹壁的机械悬吊为腹腔内手术提供操作空间,能留置无需密封性的、有柔性的特氟纶套管,所以在器具出入时,无需担心气体漏出；塑料套管有绝缘性,可以放心使用电凝钳子或电刀,尤其适用于子宫切除等用电切较多的手术;留置的套管有换气孔的作用,方便迅速吸引烟雾,保证良好术野;专用的钳子、剪刀、吸引管等器具规格呈小型化,可用通常的手术器具代替;可根据手术情况随时提拉腹壁，调整局部手术空间高度;允许手指经腹壁切口进入腹腔,触诊病变组织来协助诊断;进行子宫切除时应用腹腔镜联合阴道手术更为安全容易,在特殊情况下,手术医生们可以用腹腔镜和经阴道同时施术[3,8];操作孔不受大小限制,可以根据手术需要选择各种不同的器械,甚至可以将较长的传统手术器械在无气腹腹腔镜手术中应用,典型的操作是可以将气腹腹腔镜手术中难掌握的缝合技术变为相对简单的使用传统器械缝合,因此无气腹手术用于子宫肌瘤剥除手术更优于气腹腹腔镜手术[9]。
2．2 无气腹腹腔镜手术的局限性 悬吊装置本身的悬吊棒和横杆会影响手术者的操作;肠管容易影响手术视野;肥胖患者的腹壁悬吊后腹腔内手术视野受限仍然难以进行手术操作,增加手术难度;无气腹腹腔镜尚不能进行盆腔淋巴结切除等较大的手术[9];无气腹手术较气腹手术形成的手术空间相对小,如腹腔周边暴露欠佳,手术难度加大,无气压作用,肠管不易排开,影响术野[8];对于某些部位的子宫肌瘤剔除并无优势,如:子宫后壁下段、宫颈肌瘤。孙正怡等认为无气腹腔镜所需设备有时较复杂,且其术野暴露与充入CO2相比也有差异。
3 费用问题
有气腹腹腔镜依赖CO2气体及其装置,配备的自动缝合切割器价格昂贵;需要全身麻醉,患者费用高[6,3]。无气腹腹腔镜无需气腹器,不需配备相关的操作人员;低廉的套管经灭菌可重新使用,比用昂贵的一次性穿刺针经济实惠;不需要血中和呼气中CO2监视器以及与其相关的器械;结扎与缝合的器具低廉,能用通常手术所用的缝线;一次性器械的使用少,可由气腹设备十分之一的费用装配设备,并可以长久使用[3]。
4 对麻醉的要求
对于有气腹腹腔镜,CO2气腹引起腹内压上升,膈肌上抬,加上腹内脏器的推压使胸廓扩张受限,气道阻力增加,肺顺应性下降[6,10],患者潮气量降低,通气/血流比例失调,PETCO2升高,血pH值下降,所以不宜使用硬膜外麻醉。无气腹操作不影响患者呼吸,故不需气管插管全麻,硬膜外麻醉即可,术中麻醉管理较全麻简单,患者术中无明显不适。
5 术后疼痛
疼痛常常伴有较强烈的生理变化,使呼吸、心率加快、血压升高、机体耗氧量增加,容易诱发心肺并发症,不利于临床康复[11-12],应引起临床重视。有气腹腹腔镜引起的术后疼痛较重、肩痛发生率较高,多数人认为主要与较高的气腹压力有关。Esmat等[13]认为使用低气腹压可以减轻术后疼痛,但也有人认为气腹压力与术后疼痛无明显相关性[14]。而无气腹腹腔镜不增加腹腔压力,不存在相应问题。
6 适用范围
和有气腹腹腔镜一样,无气腹腹腔镜同样可用于不孕症检查、附件手术、粘连松解术等,但对于大子宫肌瘤的剥除和妊娠期患者,无气腹手术可能更有优势;另外,对于可能扩大切口的手术、妇科恶性肿瘤正规化疗后的二次探查,无气腹手术方式值得在临床推广[9]。以前恶性肿瘤一直为腹腔镜手术的禁忌证,随着腹腔镜技术的发展及设备的更新,腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤已成为可能[15]。国外一些基础研究发现气腹有助于肿瘤细胞的生长、种植和播散,国内学者的研究结果与此相似[1],而无气腹腹腔镜手术不存在这方面的危险。尽管无气腹腹腔镜手术范围广泛,但地区间发展极不平衡,能够熟练掌握并应用此技术进行各类腹腔镜手术的医生尚不很多[9]。
目前,无气腹腹腔镜和有气腹腹腔镜还不存在谁能完全取代谁的问题。在某些特殊的情况下,二者甚至可以联合使用,如对于盆腔粘连较重的病例辅以低压气腹操作,暴露更佳,完成粘连松解后再放气操作,这样气腹压力低,手术时问短,患者亦无明显不适[8]。
综上所述，对于妇科无气腹腹腔镜,我们不但应该了解其相对于有气腹腹腔镜的优势，也要充分认识其局限性,这样才能客观、科学地评价其作为常规(气腹)腹腔镜手术的补充价值,进而发挥其独特的优越性,如消除或减轻气腹并发症，扩大手术适应证。
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