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【摘要】 目的 探讨伴急性水肿性胰腺炎的胆囊结石实施腹腔镜胆囊切除术(LC)的方法及体会。方法 回顾性分析我院2002年1月至2007年12月行LC治疗伴急性水肿性胰腺炎的胆囊结石26例的临床资料。结果 26例均在急性水肿性胰腺炎发作后10~20 d，血尿淀粉酶正常7 d后成功实施LC，全部顺利康复，无并发症发生。结论 对伴急性水肿性胰腺炎的胆囊结石患者，做好充分的围手术期处理，慎重选择病例，掌握手术时机，由有经验的医师仔细操作，可以取得良好的疗效。�
【关键词】急性水肿性胰腺炎;胆囊结石;腹腔镜胆囊切除术
我院2002年1月至2007年12月对26例并发急性水肿性胰腺炎的胆囊结石成功实施LC，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料与方法
1．1 一般资料 本组26例，男4例，女22例，年龄25~69岁，平均50岁。22例既往经B超证实有胆囊结石，4例初次发现。25例急性胰腺炎初次发作，1例发作2次。26例均有腹痛伴恶心、呕吐，10例伴发热。26例均有上腹部压痛，6例伴有轻、中度反跳痛、肌紧张，3例伴有巩膜轻度黄染。26例血尿淀粉酶均明显升高，超过正常值3~10倍。18例血白细胞升高(11．5×10�9~16×10�9/L)，16例ALT、AST轻度升高，8例TBIL轻度升高，均以DBIL升高为主。26例B超均提示胆囊多发结石，伴胆囊水肿6例，其中6例胆总管直径≥0．8 cm，B超或CT提示20例胰腺肿大，6例胰周有渗出，未发现胰腺有灶性坏死，26例按照2000年第八届胰腺外科研讨会提出的急性重症胰腺炎临床诊断及分级标准均诊断为急性水肿性胰腺炎。
1．2 方法
1．2．1 围手术期处理 入院后均采用禁食，持续胃肠减压，使用H2受体阻滞剂和生长抑素，维持水电解质及酸碱平衡，营养支持，防治感染与脏器功能障碍，对症支持治疗等综合措施。
1．2．2 手术方法 常规LC四孔法进腹后，观察胆囊、胆总管、肝脏、胰腺及胰周、腹腔粘连及渗出情况。手术时小心分离周围粘连，彻底显露胆囊，必要时采用顺逆结合方法分离，完全确认胆囊壶腹，辨认清胆囊管、胆总管、肝总管关系，胆囊管予4-0丝线双重结扎。对术前胆总管直径≥0．8 cm，肝功能异常者，术中经胆囊管行胆道造影，自胆囊管插管后注入25%泛影葡胺，在C形臂X光机下动态观察摄片，以了解胆道情况，有无结石梗阻及解剖变异。切除胆囊后彻底冲洗手术野，观察手术野有无渗血、胆漏，在清澈透明的生理盐水中可清楚地观察胆囊管残端及calot三角[1]。术后常规放置预防性引流，通过观察引流物的色、质、量还可随时了解有无手术野出血、胆漏、感染等并发症存在[2]。
2 结果�
26例在急性胰腺炎发作后10~20 d，血尿淀粉酶正常7 d后行LC，手术时间80~160 min，平均95 min。术中出血20~200 ml，平均50 ml。15例行术中胆道造影均示胆道显影正常，未发现胆总管结石及解剖变异。26例均顺利施行LC，术后恢复良好，次日下床活动进食，术后20~36 h肠功能恢复，术后36~72 h拔除腹腔引流管，术后4~7 d出院，无并发症发生。
3 讨论
3．1 LC病例的选择 胆囊结石在大多数国家是造成急性胰腺炎发作主要原因，[3]。行LC是当今预防急性胆源性胰腺炎复发的重要手段，选择有胆囊结石病史且此次急性胰腺炎发作有实验室检查及B超、CT或MRCP的胆囊、胆总管、胰腺影像学检查结果，确认为急性水肿性胰腺炎，排除胆总管结石者，经充分围手术期处理后，施行LC易成功。对急性重症胰腺炎因病情复杂，需根据具体情况作个体化治疗，待病情恢复后再决定是否手术及具体术式。
3．2 LC手术时机选择 选择在急性水肿性胰腺炎发作后10~20 d，血尿淀粉酶正常7 d后，腹痛缓解，不伴发热，腹部无压痛，ALT、AST、TBIL测定基本正常，B超或CT影像学检查显示腹腔无渗液者施行LC。整个治疗就在一次住院期间进行，不要让患者出院，再等以后作择期手术，以免患者出院后再次发作[4]。
3．3 选择性术中胆道造影的应用 胆源性胰腺炎与胆总管结石关系密切，术前一定要了解胆总管内有无结石，由于受到十二指肠气体的干扰，B超对胆总管结石的诊断准确率小于50%，术前2~3 d可行MRCP或ERCP以了解胆总管有无结石，但上述检查昂贵且可增加患者痛苦，我们均对术前B超或CT示胆总管扩张未发现结石，TBIL升高者行术中胆道造影，对胆道情况一目了然，且操作简便，费用低，仅增加20~30 min手术时间，排除胆总管结石后放心地施行LC，术后无一例胆道残余结石发生。�
总之，LC治疗伴急性水肿性胰腺炎的胆囊结石，作好充分围手术期处理，慎重选择病例，掌握手术时机，由有经验的医师仔细操作，可以取得良好的疗效。�
参考文献
［1］ 李宏为，郑民华，李健文.微创伤外科临床新技术.人民军医出版社,2003：4.
［2］ 李玉民.外科感染引流时机与方法选择.中国实用外科杂志,2007,27(12)：961.
［3］ 宫轲.腹腔镜时代的胰腺外科.中国微创外科杂志,2005,5（7）：517-518.
［4］ 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,2000:1299-1305.
