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【摘要】 目的 观察关节镜清理术后联合玻璃酸钠注射治疗膝骨性关节炎的疗效。方法 对32例39膝骨性关节炎患者待关节镜清理术,2周后联合玻璃酸钠注射治疗。结果 32例均获得随访,平均11个月(3~22个月)。疗效优良率达86%。结论 关节镜清理术联合玻璃酸钠注射治疗膝骨性关节炎创伤小,可有效地缓解症状,术后恢复快,疗效满意。
【关键词】关节镜;膝关节;骨关节炎;玻璃酸钠
膝骨性关节炎(OA)是一种关节软骨退变性疾病,患者多为中老年人,随着人口老龄化,发病率日趋上升。其临床特征为:膝关节疼痛、肿胀、关节积液,关节软骨损伤、关节支持结构的破坏、关节腔中有大小不等的游离体及骨质增生。保守治疗方法有理疗、中药贴剂外敷、服用非甾体抗炎镇痛药等,但疗效不理想,特别是应用非甾体消炎药常有引起上消化道出血的报道。从2007年4月至2008年12月,本院对32例(39膝)膝骨性关节炎患者采用关节镜清理与玻璃酸钠(SH)注射联合治疗,取得良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例(39膝),男9例,女23例,年龄45~74(平均56.2)岁,左膝24例,右膝15例。病例选择根据症状、体征及X线表现,同时排除其他关节疾患后确诊。临床表现为膝关节反复疼痛、肿胀,关节有摩擦感,行走不便,晨僵,活动后减轻,负重或活动后疼痛加重,偶有关节绞锁。病史3个月~10年。X线检查胫骨髁间变尖26膝,髌骨上、下极变尖18膝,膝关节间隙变窄14膝,髌股关节狭窄15膝,软骨下骨硬化39膝,软骨下骨囊性变化16膝。
1.2 治疗方法
1.2.1 关节镜清理 患者选用连续硬膜外麻醉或局麻,仰卧位,上止血带,采用Sttyker关节镜系统。常规关节镜检查,顺序为髌上囊、髌股关节间隙、内外侧沟、髁间窝及内外侧胫股关节间隙,了解关节内病变情况。创削髌股关节和髁间窝明显炎性增生、嵌顿的滑膜、清除剥脱漂浮的软骨碎屑、磨削软骨闰变区不稳定的软骨瓣和高低不平的边缘,磨削髁间窝和胫骨前棘增生骨赘,解除髁间窝狭窄,磨削影响关节活动的骨性阻挡。修整破损半月板,取出游离体等。清理术后与以大量生理盐水灌注冲洗并放置负压引流。
1.2.2 玻璃酸钠的注射 关节镜手术后1个月复诊,根据关节内是否积液酌情行关节穿刺抽吸,穿刺点在内或外侧髌股关节间隙中点处,进针后回抽见关节液后注射玻璃酸钠2 ml(施沛特),若关节积液明显,需将积液抽吸干净,并加用长效皮质激素1 ml(得宝松)注射。此后,注射玻璃酸钠1次/周,连续5次。
1.3 疗效评定标准[1] 疗效分为优、良、可、差。优:膝关节疼痛消失,活动基本正常,压痛及研磨试验阴性,积分值下降>2/3;良:膝关节疼痛明显减轻,关节活动度明显改善,压痛阴性,积分值下降1/3~2/3;可:膝关节疼痛减轻,活动有所改善,积分值下降1/3;差:症状体征与术前无明显改善。
2 结果
32例患者获3~12个月随访,平均11个月。各项症状、体征均有明显改善,其中优20膝(3%),优良率达86%,效果差者均为重度患者,经改行人工全膝关节置换才得以治愈。
3 讨论
膝骨性关节炎(OA)多累及关节软骨、滑膜及关节周围支持结构。关节软骨退变、滑膜增生及慢性炎性反应是引起关节疼痛和功能障碍的主要原因。其治疗方法众多,关节镜下行关节清理和玻璃酸钠关节腔注射对膝OA的临床证状改善和关节功能恢复均是有效的治疗方法。两者联合治疗对膝OA起到“相得益彰”的效果。关节镜下行关节清理,通过刨削增生肥厚的滑膜,摘除游离休,修整破损半月板,磨除症状性骨赘,清除了关节内病损组织、机械性运动障碍因素,起到消肿、止痛及改善关节功能的作用;手术大量的并保持一定压力的生理盐水灌洗关节腔,不但清除了软骨、坏死组织碎屑、炎性介质(如前列腺素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等),同时,调整了关节液的渗透压、酸碱度和补充了电解质,改善了关节的内环境,使滑膜炎性反应迅速消退,正常的滑液分泌得以恢复,软骨再生修复,达到缓解症状的目的。
玻璃钠是一种独特的线性粘多糖,由N乙酰葡萄糖和D葡萄糖酸二糖单位反复交联组成的高分子氨基聚糖,是关节滑液和关节软骨基质的重要组成部分,具有高度的粘弹性,可覆盖保护软骨,减少软组织滑动时产生的摩擦;能抑制白细胞移动和趋化而达到抗炎止痛作用;能保护软骨基质。在骨关节炎的模型中玻璃钠的含量降低[24]外源性补充玻璃酸钠治疗骨关节炎,有以下作用:①在关节表面形成一层粘弹性保护膜,保护软骨;②其粘弹性对痛觉感受器的刺激,达到缓解疼痛的目的;③改善关节内环境,促进滑膜玻璃酸钠的合成;④对抗蛋白酶的作用保护软骨基质;⑤降低白介素1、白介素6的水平抑制免疫损害;⑥增加关节活动度,改善关节功能。玻璃酸钠通过上述作用从而有效地缓解疼痛、肿胀,改善关节功能。至于穿刺流向时机,笔者认为宜在术后一个月进行,理由为镜下清理毕竟是一个创伤性手术,术后多少有不同程度渗液压和创伤性炎性反应,过早补充玻璃酸钠,关节的渗液会对玻璃酸钠的浓度造成稀释,削弱其原有效应。还有关节内炎性因子对玻璃酸钠糖苷键会造成破坏,分解成更小的针键碎片,可被关节腔内滑膜吞噬细胞所吞噬而致敏,形成类抗原倾向,加重滑膜水肿,产生类过敏反应现象。另外,穿刺点笔者选择髌股关节间隙,理炙直接、简便,避免了传统穿刺途径深,角度和方向不易掌握,导致反复穿刺、穿刺失败,甚至注射入关节外软组织等现象。
关节镜下清理术和玻璃酸钠关节腔内注射对骨性关节炎的临床症状改善和关节功能恢复均是有效的治疗方法,二者联合治疗效果更好。膝关节镜清理术具有损伤小、手术精细、病情恢复快等特点。先对关节腔内病变进行清理,再在关节腔内补充玻璃酸钠,打断了骨关节炎的病理过程,恢复正常关节内环境,保持关节滑润,保护关节软骨,降低术后并发症,提高了治疗效果。
参 考 文 献
[1] 马巢岳彦.膝上大腿部痛.南江堂,2005:252257.
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[4] 张鸿逵,王韶进,王永惕.玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨关节炎.中国生化药物杂志,2006,19(5):231234.
