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【摘要】 目的 探讨关节镜下撬拨复位经皮固定治疗胫骨平台骨折的疗效。方法 2001年9月至2006年9月,18例胫骨平台骨折在关节镜监视下通过胫骨开窗撬拨复位、植骨，并经皮内固定。结果 18例术后3个月都达到临床骨性愈合。无感染和严重骨关节炎等并发症。结论 关节镜下撬拨复位经皮固定治疗胫骨平台骨折，复位直观、固定可靠，有利于早期功能锻炼。
【关键词】胫骨平台骨折；关节镜；经皮固定
Treatment of tibial plateau fractures by arthroscopic reduction and percutaneous fixation
YAN Jun,ZHU Shu-chang,HU Bo.Department of Orthopae-dics,The Cantral Hospital of Shuyang,Jiangsu 223600 China
【Abstract】 Objective To investigate the effectiveness of arthroscopic reduction and percutaneous fixation(ARPF)for the treatment oftibial plateau fractures.Methods18 cases of tibial plateau fractures from Sep,2001 to Sep,2006 were reviewed.The fractured tibial plateau was reconstructed by “drag-and-draw” reduction and iliac crest bony graft under arthroscope.And percutaneous cancellous bone screw fixation was conducted.Results linical bone union was achieved in all the patients in three month after operative.No infection or severe osteoarthritis occurred.ConclusionARPF for tibial plateau fractures has advantages of reduction under direct view,reliable fixation and facilitation for early activities.
【Key words】Tibial plateau fracture;Arthroscopy;Percutaneous fixation
胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，传统的治疗方法有3种：石膏外固定，开放手术内固定，骨牵引和早期关节活动。由于难以达到关节面的解剖复位，易导致膝关节功能障碍。自2001年9月至2006年9月,我们采用关节镜监视下胫骨开窗撬拨复位、植骨、经皮内固定治疗单纯中央型塌陷胫骨平台骨折18例,疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组18例,男 11例,女 7例,年龄24~58岁,平均39岁。致伤原因：车祸14例,坠落伤4例。术前X线片及MRI检查，Schatzker分型为Ⅲ型，单纯中央型塌陷胫骨平台骨折，4例合并Ⅰ型即胫骨外侧髁劈裂骨折，无移位。受伤至手术时间2~7 d，平均3 d。
1．2 治疗方法 全部患者选用连续硬膜外麻醉,患者仰卧位,常规膝前内、外侧入路进镜，持续灌洗清除关节内积血及凝血块后，用关节镜依次检查髌上囊、髌股关节、内外侧间室、髁间窝和胫股关节。全面诊断半月板及交叉韧带是否损伤。最后以探针牵开半月板，了解骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度、塌陷情况和位置及有无翻转移位。在塌陷平台下方2．5~3 cm处，开一大小2．0 cm×2．5 cm的骨窗，以推顶棒将压缩的关节面撬顶复位，关节镜监视复位情况。若软骨呈粉碎状，较难处理，只能将主要负重面骨块在镜下直接撬拨复位。胫骨缺损处取自身髂骨植骨。关节镜监视下经皮以1~2枚松质骨螺钉固定，观察螺钉是否进入关节腔及骨块复位情况。C型臂X线机透视观察整体复位情况。
1．3 术后处理 大棉垫、弹力绷带加压包扎，患肢抬高。术后48 h在镇痛泵止痛下静脉泵消肿，嘱患者行股四头肌收缩锻炼。术后1周行CPM被动功能锻炼。术后4周主动功能锻炼。12周后完全负重。
2 结果
18例术中均达到满意复位及内固定的即刻稳定性。术后X线片骨折达到解剖复位。所有患者获得随访,随访时间6~12个月,骨折均愈合，无一例感染，骨块未发生移位、塌陷，平均愈合时间3个月。根据Hohl[1]膝关节功能评分法评定，优14例，良3例，中1例。优良率94．4％。
3 讨论
胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折，对功能的要求较高。治疗比较困难。传统的手法复位石膏外固定及牵引，关节制动时间长，不能早期功能锻炼，且容易漏诊关节内半月板及交叉韧带的损伤。手术切开复位内固定切口较大及术后感染、瘢痕粘连、创伤性关节炎等多种并发症，易致膝关节功能障碍。
正确的复位固定，恢复关节面的平整和负重力线，积极处理伴随损伤，恢复关节的稳定性，早期的功能锻炼是取得良好疗效的关键。关节镜下撬拨复位、胫骨开窗、植骨、经皮固定可以兼顾上述要求。其优势是：①直接提供了良好的关节内视野，观察半月板及交叉韧带损伤的情况，并可在镜下予以相应处理;②可以反复冲洗，消除凝血块及碎骨块，降低了创伤性关节炎的发生。同时冲出骨块间隙内的小碎骨片，有利于骨块的复位及固定;③在关节镜下手术可以充分了解骨折的具体情况，特别是胫骨平台后方的骨折，发生率较高，但易被忽视[2];④可在直视下监视关节面及骨折线的复位情况，避免螺钉进入关节腔，同时可以利用探针协助复位，为更好地恢复关节面的平整与骨折复位提供了技术保证;⑤手术创伤小，关节腔基本不暴露，感染概率小，利于术后早期锻炼，功能恢复更好;⑥关节镜下手术对皮肤等软组织条件的依赖性较小，手术切口小，对血运的干扰小，组织愈合能力强，可避免内固定物及骨的外露[3];⑦住院时间短，费用相对较低。
镜下半月板、韧带的修复因人而异。半月板的损伤能在关节镜下明确诊断及治疗。本组患者中有3例合并半月板白区游离缘的撕裂，术中予部分切除及修整。1例红区损伤行半月板镜下缝合术。5例前交叉韧带部分束支撕裂，但大部分韧带结构存在，用探针测试张力正常，未做修补。1例前交叉韧带完全断裂，行二期重建。因为胫骨平台骨折时行交叉韧带重建困难，而且韧带重建后需要长期外固定，胫骨平台骨折伴有周围软组织损伤，长期外固定易致关节粘连。待软组织修复、骨折愈合、肌力恢复后，关节镜下二期重建交叉韧带效果好[4]。2例外侧副韧带损伤均为滑膜淤血、水肿，无可见裂隙，未予特殊处理。
关节镜下撬拨复位经皮固定治疗胫骨平台骨折，具有复位直观、固定可靠，有利于早期功能锻炼等很多独特的优势，但也有一定的局限性，本组中主要是SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折，也可以关节镜下小切口置入钢板固定治疗SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅳ型骨折。但对于SchatzkerⅤ、SchatzkerⅥ型等复杂骨折，这种复位固定方法不能完全满足治疗的需术，必要时仍需采用切开复位钢板内固定术。
参考文献
1 Hohl M.Tibial condylar fractures.J B Joint Surg,1967,49（A）：1445.
2 张殿英，姜保国，傅中国，等.AO技术治疗胫骨平台骨折疗效探讨.中国矫形外科杂志，2001，3(8)：253-255.
3 陈德生，张志刚，闫连元，等.关节镜监视下治疗胫骨平台骨折.骨与关节损伤杂志，2004，19(9)：630-631.
4 周振宇，唐坚，姜海莹，等.关节镜监视下胫骨平台骨折内固定探讨.骨与关节损伤杂志，2003，18(7)：478-479.
