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[摘要] 目的:探讨胃十二指肠急性穿孔的诊疗方法和对本病的诊疗体会。方法:对本院2006年1月～2009年12月收治的18例急性胃十二指肠穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。结果:18例患者均为手术治疗,其中十二指肠溃疡穿孔14例,胃小弯溃疡穿孔3例,胃窦癌性溃疡穿孔1例。行修补手术16例,胃大部分切除2例。结论:单纯性穿孔修补术术式简单、时间短、安全性高,是急性胃十二指肠穿孔常用、有效的修补方法。胃大部分切除能彻底解决穿孔和溃疡两个问题,但存在潜在的风险,要谨慎选择病例。
[关键词] 胃十二指肠穿孔;治疗;体会
[中图分类号] R57[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-166-02
急性胃十二指肠穿孔是胃十二指肠穿孔溃疡的严重并发症,为外科急腹症中最常见的病种之一。由于其起病急、病情重、变化快,需紧急处理,若诊治不当可危及生命[1]。本院2006年1月～2009年12月共收治的18例急性胃十二指肠穿孔患者,均为手术治疗。行修补手术16例,胃大部分切除2例,围术期未出现并发症。现将有关情况汇报如下:
1资料与方法
1.1 一般资料
本组患者女性11例,男性7例。年龄40～61岁,平均50.1岁。民工9例,留守家庭妇女及老人2例,教师及其他工作人员7例。既往有明确胃十二指肠病史13例,曾做过十二指肠修补手术者1例,余4例曾有“胃寒”、“胁痛”、“胃脘痛”病史,但未通过详细的理化检查。所有患者病史5～20年长短不等。患者平时上腹部不适、胃痛、反酸、嗳气等10例,规律性空腹痛6例,纳差、进行性消瘦2例。18例患者中以胃病进行不规则内科治疗15例,以胆囊炎治疗2例,未曾治疗的1例。
1.2 临床表现
所有患者就诊时均有剧烈的上腹痛,部分患者在短时间内腹痛波及全腹或右下腹部,并伴有恶心、呕吐。多数患者呈痛苦面容,面色苍白、出冷汗、脉搏细速。有部分患者出现血压下降等休克表现。体检:患者多为被动体位,仰卧或侧卧屈膝,腹式呼吸减弱或消失,全腹部压痛、反跳痛、肌紧张或板状腹等典型的腹膜炎体征,4例患者有“转移性右下腹疼痛”。听诊:肠鸣音消失或减弱。多数患者体温在38.5～39.0℃,WBC>10.0×109/L, 中性粒细胞(Gran)>80%。8例患者站立位胸腹平透:见双侧膈下或一侧膈下见“新月”状透亮影。诊断性腹部穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。
2结果
本组患者明确诊断为消化道穿孔的为15例,疑急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎2例,诊断为急性弥漫性腹膜炎行剖腹探查手术1例。术中见14例十二指肠溃疡穿孔,其中,十二指肠前壁穿孔11例,后壁穿孔3例。胃小弯溃疡穿孔3例,胃窦癌性溃疡穿孔1例。行修补手术16例,胃大部分切除2例。
3讨论
胃十二指肠穿孔是指胃肠黏膜被胃液消化而最终侵犯肌层和浆膜层形成与腹腔的病理性通道。其好发于胃及十二指肠,是常见病、多发病,多见于青壮年[2],病因与发病机制目前尚未完全阐明,观点颇多。近年来的研究表明,溃疡病的发生,除了生物理化因素外,还与心理、社会等因素作用有关。从本组资料的患者人员社会性质也能有窥一斑知全貌的意义。近十多年来,随着社会的快速发展和劳动者的人员性质、结构的转化,给人们的就业压力、就业环境、生活环境带来很大的影响。这些不良因素作用于个体,产生心理应激反应,使大脑皮质功能失调,自主神经和内分泌系统功能紊乱。迷走神经兴奋性增高,胃酸分泌增加,如治疗不及时、不彻底,最终导致胃十二指肠溃疡穿孔。多数文献报道,近年来,胃十二指肠穿孔的发生率有增加的趋势,其人群倾向于青壮年,与本组资料相似。
胃十二指肠穿孔的诊断与治疗:既往有消化道溃疡病史,突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹痛,并伴有腹膜刺激征,再结合X线透视、诊断性腹部穿刺出现阳性结果诊断不难[3]。本组有15例患者都能在术前做出明确诊断。但对于临床症状不典型,病史不确定的患者,其诊断也有很大的困难。本组有3例患者均于术中做修正诊断。治疗:胃十二指肠穿孔的外科治疗分为非手术治疗与手术治疗,但本组患者均不具备非手术治疗的条件。手术治疗又分为单纯性修补手术和胃大部分切除手术。但目前对急性胃十二指肠穿孔采取胃大部分切除手术有很大的争议。多数学者和外科医生认为抢救急性胃十二指肠穿孔的主要目的是抢救生命,对于治疗溃疡则处于次要位置。从这一观点上看,单纯性穿孔修补术是最简单有效的方法。但笔者本着对患者负责,依照“一切为了患者,为了患者一切”、“以病人为中心,满意度为目标”的原则,把人性化服务落到实处。转变服务理念,改进服务措施。对具备和符合胃大部分切除手术患者采取一次性治疗措施。本组2例胃大部分切除手术患者均没有出现术后并发症。手术切口Ι期愈合,按时出院。也有作者认为单纯性穿孔修补术对溃疡其本身并没有治疗,术后容易复发。此缺点为本术式的最大缺憾。但随着人们对溃疡的发病机制的不断研究和深入,治疗溃疡新药不断出现。对溃疡正规治疗已大大的提高了其治愈率[4]。所以,笔者认为对于单纯性良性溃疡穿孔还是适合修补手术,术后再行正规的内科治疗。从手术的过程和本组患者的情况看,单纯性穿孔修补术术式简单、时间短、安全性高。
总之,对于急性胃十二指肠穿孔的患者采取何种术式进行治疗,应根据患者的病情和身体素质条件、医院的硬件条件、医生的手术的综合素质等多项条件来决定。
[参考文献]
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:448-449.
[2]邓顺林,潘明新.胃十二指肠溃疡急性穿孔340例诊治体会[J].中国社区医师,2007,9(13):31.
[3]黄迎彬.胃十二指肠溃疡穿孔152例诊治体会[J].中国现代医生,2008,46(32):70-71.
[4]阿巴斯・塔森.胃十二指肠溃疡急性穿孔91例诊治体会[J].新医学学刊,2008,5(7):1133.
(收稿日期:2010-03-09)
