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[摘要] 目的:探讨负载万古霉素可注射硫酸钙人工骨治疗慢性跟骨骨髓炎的疗效。方法:对21例慢性跟骨骨髓炎患者彻底清创后以万古霉素硫酸钙注射,伴局部皮肤缺损用皮瓣修复创面,观察感染愈合情况,确定治疗效果。结果:21例随访者中愈合良好20例,2次手术1例,术后功能恢复均良好。结论:负载万古霉素可注射硫酸钙人工骨治疗慢性跟骨骨髓炎疗效确定,能有效防止骨髓炎复发,促进创面愈合,具有推广意义。
[关键词] 硫酸钙人工骨;跟骨;慢性骨髓炎
[中图分类号] R658.3[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-146-02
慢性跟骨骨髓炎是骨科常见的感染类疾病,多数见于跟骨骨折,尤其是跟骨开放性骨折,此外血源性感染也是主要致病因素。由于跟骨自身的解剖特点,临床治疗困难,有些患者往往经过反复治疗,仍然经久不愈。本院临床采用手术彻底清创、一期植入负载万古霉素硫酸钙人工骨填塞空腔,治疗跟骨创伤后慢性骨髓炎21例, 取得比较满意疗效,现报道如下:
1资料与方法
1.1 一般资料
2006年9月～2009年6月本院收治的跟骨创伤后慢性骨髓炎患者21例,男16例,女5例,年龄16～68岁,平均40岁。手术前病程8个月～6年,平均23个月。跟骨骨折术后继发感染19例,血源性感染2例。有病灶清除手术史15例,有窦道死骨形成19例。术前拭创口分泌物细菌培养,其中金黄色葡萄球菌15例,链球菌感染4例,铜绿假单胞杆菌2例。
1.2 手术方法
术前CT、MRI扫描明确骨与软组织感染范围。对窦道周围连续3 d行分泌物细菌培养及药物敏感试验。药敏结果回报所见到细菌均对万古霉素敏感。均采用硬膜外麻醉,患肢绑气囊止血带,取出内固定物,彻底扩创,先去除创口周围瘢痕及炎性肉芽组织、再去除缺血坏死组织、死骨与缺血硬化骨。用刮匙刮至所有骨面、软组织创面均有良好的血供为止。用3.0%H2O2溶液与0.1%苯扎溴铵盐水反复冲洗浸泡数次,最后以2.0%碘伏纱布塞入术区浸泡5 min以下,0.9%NaCl溶液冲洗干净后,更换手术器械、手术衣及手套,取医用硫酸钙粉(StimulanKit)40 g与万古霉素2 g混合均匀后加水调制成糊状,注射于骨缺损处,待凝固后,放置切口引流,冲洗缝合。5例皮肤缺损较大,一期取局部转移皮瓣、小腿后侧逆行随意皮瓣与同侧腓肠神经皮瓣等转移修补皮肤缺损区。
2 结果
21例患者术后均获得随访,随访时间为12～30个月,平均为19.5个月。20例皮瓣愈合良好,在随访期内无感染复发,1例术后渗出物较多,脓液不明显,细菌培养阴性,于术后3周行清创,取出己部分降解的硫酸钙,后切口自行愈合。其余患者术后2个月可部分负重行走,4个月拍片后可正常行走。
3 讨论
引发骨髓炎的细菌来源于创伤性介入及血源性输送。跟骨开放性骨折Ⅲ型患者,其术后感染发生率超过33%[1] 是足部刺伤后引起骨髓炎[2] 。这些都与跟骨的解剖特点有关。跟骨是由较薄的皮质骨包裹大量松质骨构成。血液在松质骨内流动缓慢,容易造成细菌存留。由于覆盖跟骨内、外侧和后侧的软组织较薄,仅由一层皮肤和皮下脂肪以及坚韧缺血的韧带组织组成。因此,根骨创伤后容易引起软组织挫裂伤,影响局部血运,加之手术对局部骨膜的剥离极易造成皮肤缺血坏死,细菌粘附到植入的内固定材料中并产生生物膜,帮助细菌逃避宿主的防御系统及抗生素的作用。
慢性骨髓炎病程相当长,传统治疗包括手术大范围彻底清创髓腔,用含抗菌素的液体灌洗,以及术后4～6周静脉抗生素压制治疗等。临床上为了获得有效的抗菌效果,往往需要有高的血浆药物浓度作为基础[3]。高血浆药物浓度同时可带来显著的抗生素毒副作用,包括肾毒性、耳毒性以及肝脏和胃肠道的损害。很多病人由此产生了耐药性,病情反复发作;另外创面多次手术而导致机体血运比较差,植骨后骨愈合能力不理想。最后不得己只有采取截肢的方法,给病人带来了终身残疾。因此,如何获得局部良好的抗菌效果而不导致全身副作用就成为治疗慢性骨髓炎的努力方向之一,而抗生素缓释系统也应运而生了。
目前临床上使用的抗生素缓释系统包括不可生物降解和可生物降解两种。其中不可生物降解的抗生素缓释系统中,以抗生素聚甲基丙烯酸甲酯为主;可生物降解常用的抗生素载体主要有磷酸钙、硫酸钙及聚乳酸、壳聚糖、Ⅰ型胶原、几丁糖等有机材料。传统抗生素骨水泥(抗生素聚甲基丙烯酸甲酯)较全身用抗生素比较具有独到优势:①可在局部形成几百倍于全身应用抗生素的药物浓度;②作用迅速可快速达到峰值药物浓度;③避免全身应用抗生素对主要脏器的毒副作用;④作用直接不受局部血供的影响。但同时抗生素骨水泥也存在不可避免的缺点:①骨水泥内抗生素的释放能力差,研究显示抗菌药物大量残留,无法吸收;②需要2次手术将骨水泥取出。③混合使用的抗生素种类有限,只有耐高温、稳定性好的抗生素可以使用。
硫酸钙作为可生物降解生物材料的重要一员,其生物相容性好、能够完全降解、对周围组织低异物刺激,并且具有填充骨缺损、骨诱导活性及作为抗生素载体的作用,被视为最有前途的骨移植替代材料之一。
笔者认为1例术后渗出物较多患者,脓液不明显,细菌培养阴性,可能与硫酸钙的降解有关系,因此硫酸钙放置后1周中,是病灶渗出最多的时间,因此根据需要增加放置引流的时间,将硫酸钙代谢产物充分引流。彻底清除病灶是慢性骨髓炎治疗的基本原则,也是骨髓炎能够治疗成功的关键。只有对病灶周围缺血的软组织、死骨、硬化骨进行彻底清除,才能为全身免疫及抗菌药物作用的发挥提供条件[4]。由于术中清创时要尽可能彻底,达到正常骨组织内1～2 mm为佳,H2O2及苯扎溴铵盐水反复冲洗,所产生的气泡可带走空腔内的碎屑、血块;碘伏浸泡灭菌,可防止炎症复发,在此基础上使用负载万古霉素可注射硫酸钙治疗慢性跟骨骨髓炎疗效确实,能有效防止骨髓炎复发,促进创面愈合,具有一定推广意义。
[参考文献]
[1]Heier KA, Infante AF, Walling AK,et al. Open fractures of thecalcaneus: soft-tissue injury determines outcome[J]. J Bone Joint Surg(Am), 2003, 85(12): 2276-2282.
[2]卢世壁.坎贝尔骨科手术学[M]. 9版.济南:山东科技出版社,2001:583.
[3]Smeltzer MS,Thomas JR,Hiekmon SG,et al. Charaeterization of a rabbit model of staphyloeoeeal osteomyelitis[J].J Orthop Res,1997,15(3):414-421.
[4]夏睿,刘金华,董启榕.两种骨水泥填充跟骨后关节面下压缩缺损模型的实验比较[J].江苏医药,2006, 32(2):172-173.
(收稿日期:2010-03-17)
